我国的重型肝炎以乙型肝炎为主Word文档格式.docx
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给予持续低流量吸氧,以改善机体的缺氧情况,防止脑缺氧;
鼻饲饮食,以保持机体足够的营养代谢;
有躁动时应专人护理,以防止坠床,仔细观察并记录患者的意识状态,瞳孔大小,对光反应,角膜反射及压眶反应等;
一般肝昏迷患者常伴有尿失禁或尿潴留,应留置尿管,定时间歇放尿,一般为4小时一次,记录尿量,观察尿的颜色、性质等,定期送尿蔽检查;
保持外阴的清洁,注意肛周及会阴皮肤的保护。
上消化道大出血的护理重型肝炎患者因为肝严重损伤致凝血因子合成障碍,患者常有明显的出血倾向,上消化道大出血是导致重症肝炎患者死亡的重要原因之一。
在上消化道大出血期间,患者应严格禁食水,不恰当的进食水有加重或引发再次出血的可能。
绝对卧床休息,应保持去枕平卧位,头偏向一侧,以免误吸,持续低流量吸氧,机体缺氧会严重地损伤本已衰退的旰脏功能,为抢救带来困难;
详细记录出血量及性质,密切观察患者的—般情况,如脉搏、血压、神志、甲床、四肢温度等,以判断出血情况,如患者出现面色苍白,心慌、大汗、烦躁,脉细速等,为再次大出血的先兆,应立即通知医生,并做好抢救准备。
注意观察大便的颜色,次数及量以判断有无继续出血的迹象。
为了清除肠道内积血,减少患者肠内血氨吸收,可用弱酸溶液灌肠,严禁用碱性溶液灌肠。
做好患者的心理护理,突然出现的大量的呕血、便血常会极大地刺激患者,使之产生恐惧、忧郁、绝望甚至濒临死亡等消极情绪,应做好解释安慰工作,尽可能地消除患者的消极情绪,帮助其树立战胜疾病的信心。
病情的观察
1.观察患者的神志及言行表现因肝性脑病为重型肝炎后期的主要表现及致死原因,因此要特别注意观察患者的神志是否清楚,性格和行为有无异常,如无故大哭大笑,衣服上下倒穿、表情淡漠,突然沉默寡言或喋喋不休等,常为肝性脑病的先兆,如患者由躁动不安转入昏睡状态,对周围环境反应迟钝,强刺激才能唤醒,常提示为肝昏迷的先兆,如患者表情淡漠、面色苍白、大汗淋漓等,常为大出血或休克的先兆,应及时报告医生处理。
2.观察患者的呼吸有无异常呼吸异常常出现在肝昏迷.出血或继发感染时,因此,应密切注意观察患者呼吸情况,注意观察患者的呼吸频率.节律及呼吸的气味等,如闻及患者呼出的气味有肝臭味时,常为肝昏迷的先兆,应立即通知医生及时救治。
3.观察患者体温的变化重型肝炎的患者因肝细胞的坏死常会出现持续低热,如患者的体温逐渐并持续升高,常常提示有继发感染的可能,用物理降温或药物退热者,应每半小时测体温1次并做记录,为治疗提供依据。
4,观察血压、脉博的变化如患者的血压明显下降、脉搏加快、细速,常提示有大出血或休克的可能,如脉搏缓慢、洪大有力,同时伴有血压升高。
呼吸深慢时,常为颅内高压的先兆,对于重型肝炎患者,做肝穿刺或腹腔穿刺放腹水时和处理后,需专人观察,定时测量血压并做记录。
5.准确记录每日出入液量注意观察尿量的变化及尿的颜色和性质,如患者的尿量突然减少或无尿,常为合并肾功能衰竭的征象或大出血和休克的先兆,应及时报告医生处理。
其它保持床铺整洁干净,加强患者的皮肤护理,经常按摩受压部位,防止褥疮的发生,保持患者的呼吸道通畅,勤翻身,叩背,吸痰,以防止呼吸道感染及坠积性肺炎的发生,做好口腔护理,对神志清楚者可督促其进食后漱口,早晚刷牙,对病重生活不能自理者,可按病情需要适当增加口腔护理的次数,昏迷患者禁止漱口,
.急性重型肝炎 亦称暴发型肝炎。
特点是:
起病急,病情发展迅猛,病程短(一般不超过10天)。
患者常有高热,消化道症状严重(厌食、恶心、频繁呕吐,鼓肠等)、极度乏力。
在起病数日内出现神经、精神症状(如性格改变,行为反常、嗜睡、烦躁不安等)。
体检有扑翼样震颤。
肝臭等,可急骤发展为肝昏迷。
黄疸出现后,迅速加深。
出血倾向明显(鼻衄、瘀斑、呕血、便血等)。
肝脏迅速缩小。
亦出现浮肿。
腹水及肾功不全。
实验室检查:
处周血白细胞计数及中性粒细胞增高,血小板减少;
凝血酶原时间延长,凝血酶原活动度下降,纤维蛋白原减少。
血糖下降;
血氨升高;
血清胆红素上升,ALT升高,但肝细胞广泛坏死后ALT可迅速下降,形成“酶胆分离”现象。
尿常规可查见蛋白及管型,尿胆红素强阳性。
2.亚急性重型肝炎 起病初期类似一般急性黄疸型肝炎,但病情进行性加重,出现高度乏力,厌食、频繁呕吐、黄疸迅速加深,血清胆红素升达>
171.0μmol/L(10mg/dl),常有肝臭,顽固性腹胀及腹水(易并发腹膜炎),出血倾向明显,常有神经、精神症状,晚期可出现肝肾综合征,死前多发生消化道出血,肝性昏迷等并发症。
肝脏缩小或无明显缩小。
病程可达数周至数月,经救治存活者大多发展为坏死后肝硬化。
肝功能严重损害,血清胆红素声速升高,ALT明显升高,或ALT下降与胆红素升高呈“酶肝分离”;
血清白蛋白降低,球蛋白升高,白、球蛋白比例倒置,丙种球蛋白增高;
凝血酶原时间明显延长,凝血酶原活动度下降;
胆固醇酯及胆碱脂明显降低。
3.慢性重型肝炎 在慢性活动性肝炎或肝硬化的病程中病情恶化出现亚急性重型肝炎的临床表现。
预后极差。
①注意基础护理,严防继发感染。
重型肝炎患者抵抗力低下,应严密隔离,加强用具及病房消毒,防止继发和交叉感染的发生。
对昏迷患者应注意口腔及皮肤护理,若留置导尿管或作插入体腔的诊治手段,均应注意消毒,防止直入性或逆行感染的发生。
②保持所需热量,维持水电平衡。
不能进食者可静滴10%葡萄糖液,每天1500~2000mL。
昏迷患者则酌情采用鼻饲,给予低蛋白或无蛋白饮食;
随昏迷的苏醒,逐步增加饮食中蛋白质比例。
重型肝炎输糖后钾离子转入细胞内,加上利尿剂、激素和脱水剂的应用,均可产生低血钾,每天应有计划地从静脉中补充氯化钾2~3g。
由于钠钾泵功能失调,常发生低钠血症,可适量补充氯化钠;
但对于稀释性低钠血症,则应给予补充胶体溶液。
早期肝昏迷患者常有呼吸性碱中毒,低钾血症可造成代谢性碱中毒,在昏迷期又可发生代谢性酸中毒,因此要应用谷氨酸钾、谷氨酸钠及精氨酸等药物输注。
③加强支持疗法,增强抗病基础。
必要时应输入新鲜血浆、全血及适量白蛋白等,以减少负氮平衡。
如新鲜血浆含有凝血因子、调理素和补体等,有利于止血并增加抵抗能力。
④采用综合措施,防治三高三低二水肿。
对于重型肝炎,防治措施应尽可能抢在病情发展的前面,抓住主要矛盾,兼顾综合治疗。
三高:
血氨增高、芳香氨基酸增高(支链/芳香氨基酸比例失调)及假性神经介质增高;
三低:
低血糖、低血钾及低蛋白血症;
二水肿:
脑水肿、继发性肺水肿。
这些常是病程不同阶段的主要矛盾,应及时有针对性地注意防治。
重型肝炎(简称重肝)主要是指由肝炎病毒引起的严重的肝细胞损害并导致肝功能衰竭。
其主要病理特点是急剧发生的大面积肝坏死,主要临床表现是迅速发展的重度黄疸,除肝炎的症状极重外,常同时伴血液生化及代谢紊乱,可有出血、肝性脑病、水肿、肝肾功能衰竭及多器官功能损害。
本病病情凶险、复杂,治疗棘手,病死率可高达70%~80%或以上,是多年来亟待解决的一个重要课题。
一些药物、化学毒物、毒蕈等也可引起严重肝损害,因其临床表现与急性重型病毒性肝炎相类似,故诊断和治疗也基本相同。
1
重型肝炎的发病原因及诱发因素
1.1
发病原因
病毒性肝炎是最常见的病因,其中尤以乙型肝炎病毒(HBV)特别是变异的乙肝病毒引起者最为多见,虽然HAV、HCV、HDV、HEV等肝炎病毒均可引起重型肝炎,但其发病少见,庚型肝炎病毒(HGV)及输血传播病毒(TTV)感染能否引起重型肝炎尚有待于进一步观察,其他嗜肝病毒如疱疹病毒、巨细胞病毒(CMV)、EB病毒、腺病毒、汉坦病毒等引起重肝者也可偶见。
在药物、毒物及毒蕈等引起重型肝炎者近年时有所见。
1.2
诱发因素
各型重型肝炎起病多发生在过度劳累、病后未及时认真休息、营养状况差、酗酒、服用损肝药、妊娠及合并感染(包括肝炎病毒的混合感染、重叠感染以及继发的各种感染)等基础上,尤以劳累、酗酒、妊娠后期及感染等,易诱发本病。
2
重型肝炎的分型及诊断
2.1
分型
我国重肝的现代分型标准是以临床表现为依据,主要参考既往肝病史、起病急缓、病情轻重和相关实验室检查,分为急性、亚急性和慢性3型,国外少有重型肝炎的提法,多称之为暴发型肝衰竭(fulminanthepaticfailure,FHF),我国的急性重肝与国外的急性FHF(亦称暴发型肝炎),亚急性重肝与亚急性FHF(亦称亚暴发型肝炎)相类似,而国外没有慢性重型肝炎的分型,估计很可能将其归属于肝硬化失代偿或其他疾病范畴。
2.2
诊断
重型肝炎的诊断和其他型肝炎一样,包括临床诊断、病原诊断、实验室诊断,有条件时亦需做病理诊断。
其中肝炎症状严重、黄疸急剧加深或加重、血浆凝血酶原活动度(PTA)≤40%,此3点为诊断必备条件,目前是按照2000年第十次全国病毒性肝炎肝病学术会议上修订的诊断标准。
2.2.1
急性重型肝炎(ASH)
其有以下特点:
(1)既往无肝炎病史,以急性黄疸型肝炎(AIH)起病;
(2)起病后2周内出现极度乏力、明显的消化道症状、迅速出现Ⅱ度以上的肝性脑病;
(3)多数病人黄疸急剧加深,也有个别病人黄疸很浅,甚至尚未出现黄疸,但有上述表现者均应考虑本病;
(4)肝浊音界进行性缩小(表明肝细胞坏死的严重程度,与预后直接有关);
(5)PTA<40%(但要排除其他原因,如血液病或其他原因);
(6)肝活检显示肝细胞呈一次性大块性坏死(坏死面积≥肝实质的2/3),或亚大块性坏死,或大灶性坏死伴肝细胞的重度变性水肿。
此型患者常有过劳或酗酒史,发病急骤、可发热持续不退(肝坏死临终热)、极度乏力、纳差、腹胀、明显精神神经症状及出血倾向,有严重并发症,预后恶劣,常于2周内不治而亡。
2.2.2
亚急性重型肝炎(SSH)
其与ASH有许多相似之处。
(1)既往无肝炎病史,这次也是以AIH起病;
(2)起病后15天~24周出现极度乏力,明显消化道症状或Ⅱ度以上的肝性脑病;
(3)黄疸迅速急剧加深,每天上升≥17.1μmol/L或血清总胆红素大于正常值10倍;
(4)它和ASH不同的一点是没有肝浊音界进行性缩小,因为它病期长,已经有肝细胞的再生;
(5)严重出血倾向,凝血酶原时间明显延长,PTA同样也是低于40%,并排除其他原因;
(6)肝活检显示肝组织新、旧不一的亚大块坏死(坏死面积≤50%),较陈旧的坏死区网状纤维塌陷,并可有胶
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