脑病科护理常规.docx
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脑病科护理常规
脑病科中医护理常规
一、脑病科一般护理常规
(一)病室环境
1.病室环境清洁、舒适、安静,保持室内空气新鲜。
2.根据病证性质,室内温湿度适宜。
(二)根据病种、病情安排病室,护送患者到指定床位休息。
(三)人院介绍
1.介绍主管医师、护士,并通知医师。
2.介绍病区环境及设施的使用方法。
3.介绍作息时间及相关制度。
(四)生命体征监测,做好护理记录
1.测量入院时体温、脉搏、呼吸、血压、体重。
2.新人院患者当日测体温、脉搏、呼吸3次。
3.若体温37.5˚C以上者,每日测体温、脉搏、呼吸3次。
4.若体温39˚C以上者,每4小时测体温、脉搏医嘱执行。
(五)每日记录大便次数1次。
(六)每周测体重、血压各1次或遵医嘱执行。
(七)协助医师完成各项检查。
(八)遵医嘱执行分级护理。
(九)定时巡视病房,做好护理记录
1.严密观察患者生命体征、神志、瞳孔、舌脉、二便等变化,发现异常,及时报告医师并配合治疗。
、排泄物、治疗效果及药物的不良反应等,发现异常,及时报告医师。
3.及时了解患者在生活起居、饮食、睡眠和情志等方面的问题,实施相应的护理措施。
(十)加强情志护理,疏导不良心理,使其安心治疗。
(十一)根据病情,对患者或家属进行相关健康指导,使之对疾病、治疗、护理等知识有一定了解,积极配合治疗。
(十二)遵医嘱准确给药。
服药的时间、温度和方法,依病情、药性而定,注意观察服药后的效果及反应,并向患者做好药物相关知识的宣教。
(十三)遵医嘱给予饮食护理,指导饮食宜忌。
(十四)预防院内交叉感染
1.严格执行消毒隔离制度。
2.做好病床单位的终末消毒处理。
(十五)做好出院指导,并征求意见。
二、中风病护理常规
因素体痰热内盛、阴虚阳亢或气血亏虚,遇饮食、情志、劳倦等诱因所致。
以突然昏扑,不省人事,口角歪斜,半身不遂,语言蹇涩或失语,偏身麻木为主要表现,并具有起病急,变化快,与自然界风行扇形多变似,故名中风,亦称“卒中”。
病位在脑,涉及肝、肾。
脑血管意外可参照本病护理。
(一)护理评估
1.生命体征、意识、神志、瞳孔、肢体活动、语言表达等情况。
2.生活方式、休息、排泄等状况。
3.心理社会状况。
4.辨证中经络——肝阳暴亢、风火上扰证,风痰瘀血阻脉络证,痰热腑实、风痰上扰证,气虚血瘀证,阴虚风动证。
中脏腑——风失上扰清窍证,痰湿蒙蔽心神证,元气败脱、心神散乱证,邪热内闭心窍证。
(二)护理要点
1.一般护理
(1)患者的起居应适应四时气候变换,遵循“春夏养阳,秋冬养阴”的原则。
(2)病室安静、通风,保持空气新鲜。
(3)病室温度、湿度要适宜。
一般温度以18℃~20℃为宜。
湿度以50%~
60%为宜。
(4)重视患者个人卫生,保持床单位清洁、干燥。
(5)卧床休息,取适宜体位,避免搬动。
若呕吐、流延较多者,可将头偏向一侧,
以免发生窒息;对烦躁不安者,应加床挡保护。
(6)注意患肢保暖防寒,保持肢体功能位。
(7)加强口腔、会阴、眼睛以及皮肤的护理。
用盐水或中药液清洗口腔;眼睑不能闭合者,覆盖生理盐水湿纱布;保持床单位清洁,定时为患者翻身拍背;尿失禁者给予留置导尿,定时进行膀胱冲洗。
(8)伴有神昏的患者应转入单人病室或抢救室,设专人看护,并做好特护记录。
神志不清者取平卧位休息,躁动不安者加床档,防止坠床。
(9)病情观察,做好护理记录
1)密切观察患者神志、意识、生命体征、瞳孔、四肢活动等情况。
2)急性期患者若血压升高,呈潮式呼吸表明病情危重,应保持呼吸道通畅,防止舌后坠。
3)患者出现剧烈头痛,喷射样呕吐,意识障碍加重说明颅内压升高,要及时报告医生配合抢救。
4)患者出现呕血、便血情况时要禁食,恢复饮食后要进流质、半流质或是软食。
2.用药护理
(1)服中药后应避免受风寒,汗出后用毛巾擦干。
(2)服药后观察患者病情的逆顺变化情况。
(3)及时记录服用辛香开窍、急救醒脑药的时间,神志清醒后立即报告医生。
(4)服降压药、脱水药时、应观察血压变化,防治头晕,注意安全。
3.饮食护理
(1)饮食宜清淡、易消化,少油腻,以新鲜蔬菜水果为主。
(2)神志昏迷三天以上或有吞咽困难者用鼻饲法进食,同时静脉补充背养和水分,以保证营养。
4.情志护理
(1)中风患者多为心火暴盛,应耐心做好情志护理,解除患者的恐惧、急躁情绪,避免不良刺激。
(2)对神志清醒的患者及家属进行精神安慰,使其消除紧张、恐惧、焦虑等不良情绪,积极配合治疗。
5.临症护理
(1)高热者,使用冰袋冰帽,持续使用可降低耗氧量,保护脑细胞,观察有无肺部及尿路感染。
(2)元气衰败者,遵医嘱艾灸等抢救。
(3)尿潴留者,可按摩腹部,虚者可加艾灸,必要时遵医嘱留置导尿。
(4)便秘者,顺时针按摩腹部,遵医嘱使用缓泻剂。
(5)大便失禁者应保持床单位清洁,肛周皮肤干燥。
久卧床、尿失禁的患者要保持会阴干燥及床单位清洁,做到勤按摩,勤翻身,勤擦洗,勤观察。
6.并发症的护理
(1)咳嗽
1)每3~4小时轻轻变动患者的体位并轻拍背部,使肺部分泌物小至于长期积贮,容易排出。
2)喂食时要特别小心,避免误吸。
3)遵医嘱应用抗菌素。
(2)压疮
1)帮助患者每2小时更换1次体位;在受压的部位放置气圈、海绵垫等,保持皮肤干燥。
2)按摩受压局部,以改善血液循环。
(3)呕血
1)遵医嘱禁饮食,恢复进食后给予少量半流质或流质易消化饮食。
2)遵医嘱应用止血药物及胃黏膜保护剂。
3)观察呕血及便血的色、质、量的变化,判断有无继续出血的迹象。
(4)脑心综合征心脏有缺血性改变,心率失常,神志昏迷,发生心肌梗塞。
1)保护心脏功能。
心肌有严重损害或心功能不全者,输液速度宜慢。
遵医嘱合理应用脱水剂。
2)做好情志疏导,保持心境平静。
同时保持病房舒适安静,限制探视人员。
3)观察有无电解质紊乱。
4)对个别严重、顽固心律失常者,遵医嘱应用抗心律失常药。
有心衰者可用强心剂。
(三)辨证施护
1.中经络中经络者以半身不遂,口眼歪斜,偏身麻木,言语不利为主要临床表现。
常分为肝阳暴亢、风火上扰证,风痰瘀血阻脉络证,痰热腑实、风痰上扰证,气虚血瘀证,阴虚风动证。
(1)肝阳暴亢,风火上扰证
1)保持居室安静,严格限制探视,避免噪音、暴怒、抑郁,保持情绪稳定。
2)入睡困难者,辗转反侧,烦躁不安者,可适当给予镇静剂或睡前按摩涌泉穴100次。
3)饮食宜清淡甘寒为主,如绿豆、黄瓜、梨等,忌大蒜、葱等辛香走窜之品。
(2)风痰瘀血,阻痹脉络证
1)眩晕重者,应卧床休息,防止摔倒。
2)3天以内密切观察病情的转化。
若舌质不红,无眩晕头痛、病情平稳,可以进行动能锻炼;若舌苔变黄厚腻,口臭,便秘,脉弦滑而大,说明已转化为痰热腑实证,即汇报医生。
3)饮食宜黑大豆、藕、香菇、桃、梨,忌羊肉、牛肉、狗肉、鸡肉、乌梅等。
(3)痰热腑实,风痰上扰证
1)室温不宜太高,衣被不可太厚,避免冷风直接吹人。
2)用通腑化痰饮服药后3~5小时泻下2~3次稀便即可说明腑气已通,不需再服。
若服完上药后,未见大便,可报告医生,继续服药,以泻下为度。
3)如果出现嗜睡、朦胧,说明病情加重向中脏腑转化,即汇报医生。
4)饮食宜清热、化痰、润燥为主,如萝卜、绿豆、丝瓜、冬瓜、梨、香蕉、芹菜等,忌羊肉、牛肉、鸡肉、对虾、鱼、韭菜、辣椒、大蒜等。
(4)气虚血瘀证
1)体弱多汗者,居住环境宜温暖避风,及时擦干汗液,更换被服。
2)由于气虚血瘀,手足肿胀或肤色紫暗,可用中药或温水浸泡以消肿化瘀,然后自动或被动地做屈伸运动,以疏通经络,消除肿胀。
3)饮食宜益气、健脾通络,如山药苡仁汤、黄芪粥、莲子粥、白菜、冬瓜、丝瓜、木耳、赤小豆等。
(5)阴虚风动证
1)阴虚火旺,五心烦热,甚则潮热盗汗者,可用五倍子粉水调外敷神阙。
病房宜通风凉爽,但避免凉风直接吹人。
2)避免情志刺激,勿惊恐、郁怒,防止复中。
3)饮食以养阴清热为主,如百合莲子粥、苡仁粥、甲鱼汤、淡菜汤、面汤、银耳汤、黄瓜、鹿角菜汤、芹菜等。
2.中脏腑中脏腑以突然昏迷而半身不遂等证或以九窍闭塞为临床表现。
中脏腑辨闭证与脱证,闭证属实,脱证属虚。
(1)风痰上扰清窍证
1)患者肢体强痉拘挛、躁动不安,应将指甲剪短,双手握固软物,以免被伤。
2)轻轻按摩强痉的肢体,疏松缓解肌肉筋脉的拘挛。
保持功能位置,切忌强劲拉伸。
3)若有大便干结,可用生大黄粉1~3克装胶囊口服或溶化鼻饲以通腑泻热。
4)饮食可加白菜汤、丝瓜汤、萝卜汤、芹菜汤、小米粥、面汤、橘汁、西瓜汁、油菜、鲜木瓜汤等,忌油腻、厚味肥甘、生湿助火之品。
(2)痰湿蒙蔽心神证
1)肢体瘫软者,要保持肢体功能位置,防止足下垂和肩关节脱臼,四肢不温。
2)饮食宜偏温性食物,如石菜花、萝卜汤、糯米、油菜、南瓜等。
(3)元气败脱,心神散乱证
1)元阳败脱重危阶段,应积极进行中西医综合措施抢救。
中药可川红人参,附子煎汤鼻饲或参附注射液,或生脉注射液静点,以回阳固脱。
2)观察病情变化:
①观察舌的变化。
若舌体紧缩、卷曲,为肝气欲绝的垂危表现;若舌苔花剥而腻,多为痰浊未化、正气枯竭、胃气大伤的重危证。
②观察汗的变化,若全身大汗淋漓、汗液较清稀、淋漓不止、汗冷、黄豆珠样、颗粒不明,标志病重。
③观察神的变化,是否有神、无神、假神。
详细记录,及时汇报医生。
3)口张不合用湿纱布覆盖口部,保持湿润。
4)四肢厥冷,适当给予热水袋保暖。
5)可用艾灸神阙、气海、关元等穴20分钟,有助于回阳固脱。
(4)邪热内闭心窍证
1)病情凶险,应严密观察面红、身热、躁扰不宁、肢凉、舌锋、苔黄褐等证的变化,还有频繁呃逆、抽搐、呕血及戴阳证出现,均做好记录,同时报告医生,配合抢救。
2)神昏高热时可用宣通擦剂擦治外,遵医嘱针刺人中、百会或三棱针点刺十二井穴出血,以泄热开窍。
3)口噤不开者,应用开口器,启开上下牙齿,加牙垫,以免咬伤舌头。
(四)健康指导
1.保持心情愉快,避免急躁恼怒、情志过激而使疾病再度复发。
2.生活起居有常,避免过劳,适度休息。
随着气候的变化增减衣服,注意保暖。
3.饮食以低盐、低脂肪、低胆固醇食物为宜,多食新鲜水果、蔬菜及豆制品,不宜过饱,忌食辛辣刺激之品,戒烟酒。
4.避免用力过度,以免复中。
5.保持大便通畅,经常使用含纤维素高的新鲜蔬菜、水果,以保持大便通畅。
6.积极治疗原发病,按时服药,观察血压变化,定时到医院复查。
(1)急性期应帮助患者将肢体摆放在功能位,按摩关节,活动小关节。
恢复期指导患者做肢体运动功能及生活活动能力的训练。
(2)语言功能障碍的训练,根据失语的不同类型采取相应的训练方法,训练原则:
由粗到细,由小到大,由简单到复杂。
(3)吞咽功能障碍康复护理,根据吞咽功能障碍特点,选择进食方法、体位、食物的状态和种类。
(4)自理能力的训练,锻炼患者梳头、洗脸、刷牙等。
三、颤病护理常规
以头部或肢体摇动颤抖,不能自制为主要临床表现的一种病证。
轻者表现为头摇动或手足微颤,币者可见头部振摇,肢体颤动不止,甚则肢节拘急,失去生活自理能力。
颤病在筋脉,与肝、肾、脾等关系密切。
帕金森病可参照本病护理。
(一)护理评估
1_颤病发生的时间、诱发因素、伴随症状。
2.发作时意识、面部表情、呼吸。
3.是否有家族史。
4.心理状态、生活自理能力。
5.家庭支持系统。
6.辨证肝风内动证、痰浊阻滞证、瘀血滞证、气血两虚证、阴阳两虚证。
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