心力衰竭分级诊疗服务技术方案Word文档格式.docx
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2.二级医院。
负责病情相对稳定的心衰患者的诊疗服务,为心衰患者提供规范的病情评估与监测、药物治疗、心脏康复。
对超出自身诊疗能力的患者转诊至上级医疗机构;
接收三级医院转诊的急性心衰恢复期患者、重症心衰病情稳定期患者、诊断和治疗方案已明确的新发心衰患者;
与基层医疗卫生机构共同管理慢性心衰患者。
鼓励有条件的二级以上医院开展心衰中心建设,形成心衰疾病诊治网络体系,为心衰患者提供诊断、治疗、康复、护理等连续性诊疗服务。
3.基层医疗卫生机构。
负责心衰防治宣教,高危及疑似患者识别、稳定期治疗、康复和长期随访。
应当将疑似患者及时转诊到二级以上医院,同时启动随访管理和双向转诊机制。
慢性病医疗机构可根据自身的功能定位,为终末期心衰患者等提供护理、安宁疗护等服务。
(三)分级诊疗路径(图1)。
图1.心衰分级诊疗路径
(四)双向转诊标准。
1.基层医疗卫生机构上转至二级以上医院的标准。
(1)社区初诊或怀疑心衰的患者。
(2)社区管理的慢性稳定性心衰患者病情加重,经常规治疗不能缓解,出现以下情况之一,应当及时转至二级以上医院救治:
①出现心衰症状体征加重,如呼吸困难、水肿加重;
②利钠肽等心衰生物标志物水平明显升高;
③原有心脏疾病加重,如冠心病患者出现心绞痛加重等;
④出现新的疾病,如肺部感染、电解质紊乱、心律失常、肾功能恶化、血栓栓塞等。
(3)诊断明确、病情平稳的心衰患者每半年应当由专科医师进行一次全面评估,对治疗方案进行评估和优化。
(4)对具有中医药治疗需求的心衰患者,出现以下情况之一的,应当转诊:
①基层医疗卫生机构不能提供心衰中医辨证治疗服务时。
②经中医辨证治疗临床症状控制不佳或出现急性加重者。
2.二级医院上转至三级医院的标准。
对疑难危重的心衰患者,出现以下任一情况,应当及时上转至三级医院救治:
经二级医院积极治疗后生命体征不稳定;
②严重心律失常;
③严重合并症(如呼吸衰竭、肝肾功能衰竭、严重电解质紊乱等);
④需要进一步调整治疗方案;
需要有创检查及治疗,包括血运重建、心脏手术、植入心脏复律除颤器(implantablecardioverterdefibrillator,ICD)、心脏再同步治疗(CardiacResynchronizationTherapy,CRT)等;
⑤新发且需明确病因和治疗方案的心衰患者。
3.三级医院下转至二级医院的标准。
(1)急性心衰恢复期,血流动力学平稳并启动慢性心衰的治疗方案。
(2)诊断和治疗方案已明确的慢性心衰患者,需要调整用药剂量和监测病情。
4.二级以上医院转至基层医疗卫生机构的标准。
(1)诊断明确、治疗方案确定、合并症控制良好的心衰稳定期患者及终末期心衰患者(安宁疗护)。
(2)诊断明确,已确定中医辨证治疗方案,病情稳定的患者。
三、心衰患者的筛查、诊断、评估
(一)心衰的筛查。
1.重点人群筛查:
具有心衰高危因素的患者,如合并有高血压、冠心病、糖尿病、肥胖、代谢综合征,有使用心脏毒性药物史、酗酒史、风湿热史,心肌病家族史等,以及已有心脏结构改变的心血管疾病患者,如左心室肥厚、陈旧性心肌梗死、无症状心脏瓣膜病等。
2.筛查内容:
应当注意有无心衰的症状和体征,主要表现为运动耐量下降(呼吸困难、疲乏)和液体潴留(肺淤血、体循环淤血及外周水肿)。
注意有无心电图和胸片的异常,对疑似心衰的患者使用利钠肽和胸片进行筛查,必要时行超声心动图明确有无心脏结构和功能的改变。
(二)心衰诊断和评估。
心衰的诊断和评估依赖于病史、体格检查、实验室检查、心脏影像学检查和功能检查。
1.病史采集。
(1)现病史:
发病时间,症状及治疗情况。
重点询问有无呼吸困难、疲乏、运动耐量下降、水肿等,以及症状出现的时间、程度、诱因、加重缓解的因素;
是否有其他伴随症状。
(2)既往史:
有无心脏基础疾病、心血管危险因素、合并疾病、全身性疾病、近期病毒感染或呼吸道感染史、胸部放射治疗等病史。
(3)个人史:
是否有吸烟、酗酒、心脏毒性药物(如某些抗肿瘤药)使用史、吸毒史。
(4)家族史:
询问心衰、心肌病、猝死等家族史。
(5)社会心理因素:
了解家庭、工作、个人心理、文化程度等。
2.体格检查。
应当进行全面查体,重点检查生命体征(血压、心率、呼吸频率)、心脏检查(注意心界、心尖搏动、心率、心律、心音、第三心音、P2亢进、心脏杂音)、肺部检查(呼吸音、干湿啰音、胸水)、容量负荷(颈静脉充盈及肝颈静脉回流征、肝脏大小、水肿、体重)。
3.辅助检查。
根据患者病情需要及医疗机构实际情况,科学选择相应的检查项目,分为基本项目和选择项目。
(1)基本项目:
包括血尿常规、血电解质、血糖、糖化血红蛋白、肾功能、肝功能、血脂、甲状腺功能、血浆利钠肽(BNP或NT-proBNP)、胸片、心电图、超声心动图。
(2)选择项目:
为明确病因和病情评估而进行的特殊检查,包括心肌损伤标记物(如肌钙蛋白)、D-二聚体、血清铁、铁蛋白、总铁结合力、心脏核磁共振、冠状动脉造影或冠状动脉CT造影、动态心电图、动态血压检测、负荷超声心动图或经食道超声心动图、核素心室造影及核素心肌灌注和(或)代谢显像、6分钟步行试验、心肺运动试验、有创性血流动力学检查及心脏右心导管检查、心肌活检、生活质量评分等。
4.慢性心衰的分类、分级、诊断标准、诊断流程。
(1)心衰的分类。
根据左室射血分数(LVEF)水平,将心衰分为射血分数降低的心衰(heartfailurewithreducedejectionfractions,HFrEF)、射血分数保留的心衰(heartfailurewithpreservedejectionfractions,HFpEF)和射血分数中间值的心衰(heartfailurewithmidrangeEF,HFmrEF),其诊断标准见表1。
根据心衰发生的时间、速度,将心衰分为慢性心衰和急性心衰。
多数急性心衰患者经住院治疗后症状部分缓解或转入慢性心衰,而慢性心衰患者常因急性加重而需要住院治疗。
表1心衰的分类和诊断标准
HFrEF
HFmrEF
HFpEF
症状±
体征
LVEF<
40%
LVEF40%~49%
LVEF≥50%
1.利钠肽水平升高
2.符合以下至少一条标准:
左心室肥厚和/或左心房扩大;
舒张功能障碍。
①左心室肥厚和/或左心房扩大;
②舒张功能障碍。
注:
利钠肽水平升高指BNP>35pg/ml和/或NT-proBNP>125pg/ml。
(2)心功能分级。
纽约心脏学会(NewYorkheartassociation,NYHA)的心功能分级是常用的心功能评估方法(表2)。
6分钟步行试验可用于评估患者的运动耐量。
6分钟步行距离小于150米为重度心衰,150-450米为中度心衰,大于450米为轻度心衰。
表2NYHA心功能分级
分级
症状
I
活动不受限。
日常体力活动不引起明显的气促、疲乏或心悸。
II
活动轻度受限。
休息时无症状,日常活动可引起明显的气促、疲乏或心悸。
III
活动明显受限。
休息时可无症状,轻于日常活动即引起显著的气促、疲乏、心悸。
IV
休息时也有症状,任何体力活动均会引起不适。
如无需静脉给药,可在室内或床边活动者为Ⅳa级;
不能下床并需静脉给药支持者为Ⅳb级。
(3)慢性心衰的诊断流程及内容:
诊断内容包括心衰的分类、病因、诱因、心功能分级、分期、严重程度、并发症、合并症。
(三)合并症评估(二级以上医院完成)。
常见合并症包括心血管疾病(冠心病、房颤/房扑、心脏瓣膜病变、高血压、血脂异常、脑血管疾病)和非心血管疾病(慢性肺疾病、糖尿病、慢性肾脏病、贫血、缺铁、甲状腺功能异常、睡眠呼吸障碍、高尿酸血症、痛风),需要尽早识别并诊断和评估,判断其与心衰预后的相关性,进行合理转诊或遵循相关指南进行治疗。
异常
是
否
肺淤血、肺水肿、心脏扩大
图2.慢性心衰的诊断流程
(引自中国心力衰竭诊断和治疗指南,2018,中华心血管病杂志,2018,46(10):
760-790)
四、慢性心衰的治疗
(一)治疗目标。
改善临床症状、提高生活质量,减少再住院次数,降低疾病死亡率。
(二)一般治疗。
1.去除诱发因素。
包括各种感染(尤其上呼吸道和肺部感染)、肺栓塞、心律失常、电解质紊乱和酸碱失衡、贫血、肾功能损害、过量摄盐、过度静脉补液以及应用损害心肌或心功能的药物等,应当及时处理或纠正。
2.生活方式干预。
(1)限钠:
心衰急性发作伴有容量负荷过重的患者,要限制钠摄入<2克/天。
限钠(<3g/d)对控制心功能Ⅲ~Ⅳ级心衰患者的淤血症状和体征有帮助。
一般不主张严格限制钠摄入和对轻度或稳定期心衰患者限钠。
(2)限水:
严重心衰患者液体摄入量限制在1.5~2.0升/天,有助于减轻症状。
严重低钠血症(血钠<130mmol/L)患者液体摄入量应当<2升/天。
(3)营养和饮食:
宜低脂饮食。
严重心衰伴明显消瘦(心脏恶病质)者,应当给予营养支持。
(4)戒烟、限酒。
对怀疑有酒精性心肌病的患者应当戒酒。
(5)休息和适度运动。
3.氧疗。
适用于低氧血症患者,指端血氧饱和度(SaO2)<90%的患者应当尽早采用氧疗。
4.心理和精神治疗。
关注心衰患者心理状态,给予心理指导和干预。
5.运动康复治疗。
推荐稳定的慢性心衰患者进行有规律的有氧运动。
(三)药物和介入治疗。
根据患者的分类,给予相应的药物和介入治疗方案。
1.慢性射血分数下降的心衰(HFrEF)的治疗。
初诊HFrEF患者的治疗流程见图3。
应当根据用药指征(表3)合理选择药物及剂量,以使患者最大获益,治疗中应当注意监测患者症状、体征、肾功能和电解质等。
(1)药物治疗:
①利尿剂:
襻利尿剂、噻嗪类利尿剂、保钾利尿剂、血管加压素V2受体拮抗剂;
②肾素-血管紧张素系统抑制剂:
血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂、血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂;
③β受体阻滞剂:
琥珀酸美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛、酒石酸美托洛尔;
④醛固酮
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