河北医科大学临床医学专业技能考核Word格式.doc
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十七、盆腔检查…………………………………………………
十八、四步触诊法…………………………………………………
十九、宫颈刮片…………………………………………………
二十、心电图检查操作技术……………………………………..
一、内科病历
项目
内容
得分
扣分
备注
准备质
量标准
(10分)
l、仪表端庄,态度和蔼。
4
一项不合格扣2分
2、准备体温计、汞柱血压计、手表等计时装置、听
诊器、手电筒、压舌板、皮尺、叩诊锤、笔和纸。
缺1项扣1分,直至0分
3、做好解释工作、取得合作,注意保护患者的隐私权。
2
未作解释扣2分
操
作
质
量
标
准
(80分)
l、一般项目:
姓名、性别、年龄、民族、婚姻、职业、
籍贯、住址。
项目齐全,具体。
3
缺漏项目扣相应分
2、主诉:
重点突出,简明,时间准确,用词恰当。
5
3、现病史:
(1)起病时间,症状出现时间要准确;
(2)
疾病的发生、发展及演变过程要清楚;
(3)详细记录主要症状、病因、诱因;
(4)有鉴别诊断意义的阴性症状记录;
(5)发病以来的一般情况及诊断治疗经过。
25
缺一项扣5分
4、既往史:
系统回顾、过敏史。
5、个人史:
出生地、工种、习惯嗜好。
6、月经史、婚姻、生育史:
月经、婚姻及生育情况。
7、家族史:
与遗传有关疾病的家族史。
8、体格检查
一般项目:
体温、脉搏、呼吸、血压、营养、发育、病容、意识、体位、皮肤、黏膜、淋巴结。
头颈部
胸部(心、肺、其他)
腹部(肝、脾、其他)
脊柱、四肢及神经系统
6
9、诊断:
科学、准确
终末质
l、综合判定是否文理通顺、系统性强、精简清楚、无错别字和签名清楚可辨情况。
存在问题酌情扣相应分
2、提问:
结合患者病种,提问l—2个问题。
回答问题不全面扣相应分
二、儿科病历
1、仪表端庄,态度和蔼。
2、准备体温计、汞柱血压计、手表等计时装置、听诊器、手电筒、压舌板、皮尺、叩诊锤、笔和纸。
缺一项扣相应分
备
1、一般项目:
姓名、性别、年龄、民族、籍贯住址、病史陈述。
家长姓名等(注:
年龄计算实足年龄,如新生儿到天数(不足1天按小时计),婴儿到月数,年长儿到几岁几个月)。
缺一项扣0.7分
2、主诉:
就诊的主要症状及经过时间(重点突出、简明,时间准确,用词恰当)。
缺漏项扣相应分
(1)起病时间,诱因,症状出现时间及伴随症状准确;
(2)疾病的发生、发展及演变过程要清楚;
(4)鉴别诊断的阴性症状记录;
(5)发病以来的一般情况及诊断过程。
4、既往史:
了解出生至今患过何种疾病,特别是与现患疾病有密切关系者。
对药物、食物过敏者要记录。
询问传染性疾病接触史、手术外伤史。
10
缺一项扣1.25分
5、个人史:
询问时根据不同年龄、不同疾病各有侧重。
出生史、喂养史、生长发育史、预防接种史
6、家族史:
父母是否近亲结婚,有无性病史,有无遗传病及传染病史,并了解家庭成员中的死亡情况及社会环境,家庭经济,居住环境,对小儿的教育情况等。
7、体格检查:
体温、脉搏、呼吸、血压、体重、营养、发育、病容、意识、体位、皮肤、黏膜、淋巴结。
头颈部(特别注意前囟,咽部的常规检查)
脊柱、四肢、外生殖器及神经系统
1、询问病史过程中提出相应的病史询问技巧的
1—2个问题,能够熟练正确回答。
问题回答不全面,扣相应分
2、询问相关疾病的1—2个问题(侧重病史询问)
三、外科病历
(10分)
(80分
(1)起病时间:
症状出现时间要准确;
6、月经史、婚姻、生育史:
四、产科病历
1、仪表端庄,态度和蔼,对病人做好解释工作。
漏缺项目扣相应分
2、准备器械:
胎心听筒、骨盆测量器、血压计、皮尺。
孕妇准备。
缺漏器械酌情扣相应分
1、一般项目。
壬辰几个月、第几胎、有无宫缩、是否见红、破水。
末次月经、预产期、平素月经、早孕反应(时间、程度)、持续时间、胎动出现时间、孕早期出血、发烧、用药情况、孕后期有无出血、水肿及妊高症表现。
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4、月经及婚育史:
初潮、经期、周期、痛经情况,经量及末次月经,结婚年龄、婚次、男方情况、生育情况、流产情况、避孕情况等。
注重既往孕产史、难产、及不良分娩史。
5、既往史:
注意以前所患妇科疾病、结核、肝炎、心血管等疾病、手术史、药敏史。
6、个人及家族史:
出生地、居住地、烟酒嗜好、有毒有害物质接触情况,家庭中遗传性疾病、可能与遗传有关疾病以及传染病。
注重有无双胎、畸胎分娩史。
7、全身检查(同内科)。
8、产科检查:
体重、腹围、宫高、胎位、胎心、骨盆外测量、肛查。
9、病历书写:
项目齐全、格式规范。
语言流畅、描述准确、应用医学用语。
妇科情况描述详细、顺序正确清楚。
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(1)病历书写严格按省卫生厅病历书写规范执行。
(2)超过规定时间酌情扣分。
10、诊断标准:
完整、主次分明、准确。
不完整,不准确适当扣分
1、与患者沟通能力
回答问题不全面酌情扣相应分
2、检查是否规范
3、工作态度
五、妇科病历
窥器、手套、血压计、听诊器、宫颈刮板、玻片。
主要症状+时间
以主诉为核心,了解疾病的诱因,发生时间,发展治疗经过,伴随症状及时间,特点及演变过程,有鉴别意义的有关病史询问,发病来一般情况,饮食、睡眠、二便、体重
8、妇科检查:
妇科:
腹部检查及内外生殖器检查。
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