西安十大创业杰出人物Word文档格式.docx

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填表说明：

1.表格填报信息要实事求是、内容翔实、文字精炼。

2.表中栏目没有的内容的一律填“无”。

3.推荐单位应认真审阅申报材料，审查申报人资格。

确认申报材料属实后，写明推荐理由，并在申报书的首页和推荐意见处加盖单位公章。

姓名

性别

2寸近期

正面照片

出生年月

民族

国籍

党派

最高学历

毕业院校

专业技术职称

现任职务

工作单位

企业所处阶段

□初创阶段□成长阶段□成熟阶段

手机

邮箱

个人

简历

受教育经历和工作经历

个人创业情况介绍及自我评价

创业经历、业绩、个人科研能力，以及创新意识、市场开拓、经营管理能力和发展潜力等。

近五年个人获得荣誉情况

序号

获奖时间

获奖名称

授奖部门

1

2

3

4

5

6

个人拥有自主知识产权情况

授予时间

授予类型

授予名称

授予部门

参加社会团体任职、兼职情况

团体名称

职务

任职时间

企业名称（盖章）

行业领域

企业性质

法人

手机

联系人

成立时间

注册资金

申报人注册资金入资方式

□技术□货币□实物

申报人拥有

企业股份

%

是否上市

□是□否

申报人参股比例

高新技术企业

创业项目技术来源

□自有□合作□购买

主营业务

主要产品

上年末企业总资产

（万元）

上年末企业总产值

上年末企业销售收入

上年末研发费用

上年末企业净利润

上年末企业纳税额

上年末企业就业人数

（人）

近五年企业获得荣誉及政府资金支持情况（市级以上）

时间

名称

部门

申报人意见

本人承诺申报材料中所有信息真实可靠，若有失实和造假行为，本人愿承担一切相关责任。

签字：

年月日

推荐单位意见

企业法人：

（单位盖章）

区县主管部门审核意见

（盖章）

年月日

评审委员会复核意见

（盖章）

审批单

位意见

附件材料：

（1）申报人所属企业营业执照复印件；

（2）公司章程及股权结构证明材料；

（三）主要知识产权证书及核心技术来源证明；

（四）企业近三年财务报表及纳税证明；

（五）企业、个人相关荣誉复印件；

（六）其他佐证材料。