内科冠心病病历.doc
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内科冠心病病历.doc
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山阳县晨辉医院
入院记录
住院病区:
内科住院号:
5033
姓名:
许兆记性别:
男出生日期:
1945-06-30年龄:
67岁婚姻状况:
已婚
职业:
农民出生地:
陕西省山阳县民族:
汉国籍:
中国身份证:
612525194506304318
工作单位及地址:
无单位电话:
15591423569
户口地址:
山阳县宽坪镇河口村家庭邮编726400单位邮编726400
联系人:
许兆记关系:
本人地址:
山阳县宽坪镇河口村联系人电话:
15591423569
入院日期时间2012-04-03病历书写日期时间2012-04-03
特殊生理------特殊工种------特殊治疗-----
病史叙述者患者本人可靠程度可靠
主诉:
胸闷、心慌、气短3月,加重7天
现病史:
患者于3月前自感心前区不适,到县级医院就诊,诊断为:
肺心病,当时按肺心病治疗,有所好转,随后长期西药及中药口服治疗,病情平稳,近一周天来,胸闷,心慌,气短加重,为求进一步治疗,于2012年04月03日前来我院就诊,门诊以“肺心病”收住院,患者自发病以来神志清,精神差,无头痛,头晕,无粉红色泡沫痰,无端坐呼吸,下肢无水肿,无恶心,呕吐,食欲不佳,大便如常,小便困难。
既往史:
既往体健,否认有肝炎、结核等急慢性传染性病史。
否认药物过敏及食物中毒史,有粉尘接触史4年,否认外伤手术史,否认有输血及血制品史。
预防接种史不详。
个人史:
生居本地,无疫区接触及外地久居史,无特殊不良嗜好。
婚姻史:
适龄婚配,配偶体质一般
生育史:
婚后育1子1女,均体健
家族史:
父母已故,否认家族中遗传有遗传病史。
入院查体
体温:
34.8℃ 呼吸:
20次/分心率:
110次/分血压:
100/60mmhg
患者神志清,精神可,发育正常,营养中等,步入病区,自动体位,查体合作,全身皮肤黏膜无黄染及出血点,浅表淋巴结无肿大,头颅五官无畸形,眼睑无水肿,结膜无充血及苍白,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,直径为3毫米。
眼球活动自如,对光反应灵敏。
耳廓对称无畸形,听力正常,外耳道无异常分泌物,双耳后乳头区无窦道及压痛,鼻翼无煽动,鼻中隔居中,各副鼻窦区无压痛,口唇轻度发绀,口腔黏膜无溃疡,咽部不红,双侧扁桃体不大,颈软,气管居中,甲状腺未及肿大,胸廓对称无畸形,胸廓挤压实验阴性,双侧呼吸动度一致。
未触及语颤及语音无增强,双肺叩诊浊音,呼吸音粗,双肺可闻及湿性啰音,未闻及胸膜磨察音。
心前区无隆起,心界向不大、心尖搏动无弥散,心音遥远,强弱不等,心律绝对不齐,心率110次/分,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹部平软,未见肠形及蠕动波,未见腹壁静脉曲张、肝脾肋下未触及,Murphy征阴性。
移动性浊音阴性,肠鸣音3-5次/分,脊柱生理弯曲无畸形,活动自如,各棘突间无压痛,四肢对称无畸形、活动自如,骨盆挤压及分离试验阴性,肛门及外生殖器未查,生理反射存在,病理反射未引出。
专科情况:
口唇轻度发绀,口腔黏膜无溃疡,咽部不红,双侧扁桃体不大,颈软,气管居中,甲状腺未及肿大,胸廓对称无畸形,胸廓挤压实验阴性,双侧呼吸动度一致。
未触及语颤及语音无增强,双肺叩诊浊音,呼吸音粗,双肺可闻及湿性啰音,未闻及胸膜磨察音。
心前区无隆起,心界不大、心尖搏动无弥散,心音遥远,强弱不等,心律绝对不齐,心率110次/分,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
辅助检查:
血常规:
WBC7.0×109/LRBC3.76×1012/LHGB125g/L
心电图:
异位心率,心率135次/分,心电轴右偏1.房颤伴快速心率失常
胸片示:
1.矽肺伴肺部感染2.代偿性肺气肿,肺心病
B超示:
前列腺肥大
入院诊断:
1.慢性肺源性心脏病
2.前列腺肥大
住院医师:
主治医师:
第2页
第2页
病程记录一
姓名:
许兆记性别:
男年龄:
67岁床号:
518床住院号:
5033
2012-04-03-11:
30首次病程记录
患者:
许兆记、男、67岁、农民。
以“胸闷、心慌、气短3月,加重7天”之主诉入院。
入院查体:
体温:
34.8℃呼吸:
20次/分心率:
110次/分血压:
100/60mmhg,患者神志清,精神可,发育正常,营养中等,步入病区,自动体位,查体合作,全身皮肤黏膜无黄染及出血点,浅表淋巴结无肿大,头颅五官无畸形,眼睑无水肿,结膜无充血及苍白,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,直径为3毫米。
眼球活动自如,对光反应灵敏。
耳廓对称无畸形,听力正常,外耳道无异常分泌物,双耳后乳头区无窦道及压痛,鼻翼无煽动,鼻中隔居中,各副鼻窦区无压痛,口唇轻度发绀,口腔黏膜无溃疡,咽部不红,双侧扁桃体不大,颈软,气管居中,甲状腺未及肿大,胸廓对称无畸形,胸廓挤压实验阴性,双侧呼吸动度一致。
未触及语颤及语音无增强,双肺叩诊浊音,呼吸音粗,双肺可闻及湿性啰音,未闻及胸膜磨察音。
心前区无隆起,心界不大、心尖搏动无弥散,心音遥远,强弱不等,心律绝对不齐,心率110次/分,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹部平软,未见肠形及蠕动波,未见腹壁静脉曲张、肝脾肋下未触及,Murphy征阴性。
移动性浊音阴性,肠鸣音3-5次/分,脊柱生理弯曲无畸形,活动自如,各棘突间无压痛,四肢对称无畸形、活动自如,骨盆挤压及分离试验阴性,肛门及外生殖器未查,生理反射存在,病理反射未引出。
辅助检查:
血常规:
WBC7.0×109/LRBC3.76×1012/LHGB125g/L,心电图:
窦性心律:
异位心率,心率135次/分,心电轴右偏1.房颤伴快速心率失常。
胸片示:
1.矽肺伴肺部感染2.代偿性肺气肿,肺心病,B超示:
前列腺肥大,入院诊断:
肺心病。
入院后完善相关检查并给予抗炎止咳平喘化痰,纠正心律失常,改善微循环等对症治疗,严密观察患者生命体征及病情变化。
医师:
2012.04.04.8:
30科主任张尤臣查房记录
今日随科主任张尤臣副主任医师查房,科主任张尤臣详细询问患者病情。
查体:
生命体征平稳,扁桃体不大,胸廓对称无畸形,胸廓挤压实验阴性,双侧呼吸动度一致。
未触及语颤及语音无增强,双肺叩诊浊音,呼吸音粗,双肺可闻及湿性啰音,未闻及胸膜磨察音。
心前区无隆起,心界不大、心尖搏动无弥散,心音遥远,强弱不等,心律绝对不齐,心率112次/分,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
辅助检查:
血常规:
WBC7.0×109/LRBC3.76×1012/LHGB125g/L,心电图:
窦性心律:
窦性心律:
异位心率,心率135次/分,心电轴右偏1.房颤伴快速心率失常。
胸片示:
1.矽肺伴肺部感染2.代偿性肺气肿,肺心病。
B超示:
前列腺肥大,同意目前诊断及明确依据,同前治疗并完善相关常规检查,严密观察患者生命体征及病情变化,遵医嘱执行。
医师:
2012.04.05.08:
30
今日查房患者自述胸闷、心慌好转、气短同前,查体:
生命体征平稳,扁桃体不大,胸廓左右对称,双侧呼吸动度一致。
未触及语颤及语音无增强,双肺叩诊浊音,呼吸音粗,双肺可闻及湿性啰音,未闻及胸膜磨察音。
心前区无隆起,心界不大、心尖搏动无弥散,心音遥远,心率76次/分,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
继续观察,治疗同前。
医师:
第1页
程记录二
姓名:
许兆记性别:
男年龄:
67岁床号:
518床住院号:
5033
2012.04.06.08:
30
今日查房患者自述胸闷、心慌,气短好转,查体:
生命体征平稳,扁桃体不大,胸廓左右对称,双侧呼吸动度一致。
未触及语颤及语音无增强,双肺叩诊浊音,呼吸音粗,双肺可闻及湿性啰音,未闻及胸膜磨察音。
心前区无隆起,心界不大、心尖搏动无弥散,心音遥远,心率70次/分,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
昨日复查心电图,窦性心律68次/分,房颤消失,继续观察,治疗同前。
医师:
2012.04.07.09:
30科主任张尤臣查房记录
今日随科主任张尤臣副主任医师查房,患者自述胸闷、心慌,气短好转,查体:
生命体征平稳,扁桃体不大,胸廓左右对称,双侧呼吸动度一致。
未触及语颤及语音无增强,双肺叩诊浊音,呼吸音粗,双肺可闻及湿性啰音,未闻及胸膜磨察音。
心前区无隆起,心界不大、心尖搏动无弥散,心音遥远,心率74次/分,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,患者及家属于今日要求出院,科主任张尤臣查看病人后示:
可以出院,嘱:
1.注意休息2.院外继续药物治疗3.定期复查,随诊。
医师:
第2页
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- 内科 冠心病 病历