中诊1望诊.docx
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中诊1望诊
第二部分中医诊断学
绪论
考纲要求
①中医诊断学的主要内容:
四诊、辨证、辨病、病案书写;
②中医诊断的基本原理:
司外揣内,见微知著,以常达变;
③中医诊断学的基本法则:
整体审察、四诊合参、辨病与辨证相结合;
④中医诊断学的发展简史。
复习要点
一、中医诊断学的主要内容
1.四诊指望诊、闻诊、问诊、切诊,临床上四者必须结合应用(四诊合参),才能正确地诊断疾病。
望诊
观察病人的神、色、形、态,身体局部及分泌物、排泄物的外观变化
获得病情资料
闻诊
辨别病人的语言、呼吸、咳嗽等声音;身体、排泄物、分泌物的气味
问诊
有目的地询问→现症、病因、病程、病史、诊疗经过、生活习惯、外在环境等
切诊
用手切脉和触按病人身体有关部位
2.辨证是诊断疾病过程的核心,是中医治疗的首要依据。
3.辨病即作出病名诊断。
病名→对疾病全过程的特点与规律所作出的概括与抽象定义。
4.病历书写病历,亦称病案,古称医案、诊籍,是关于病人诊疗情况的书面记录。
(1)基本要求
用笔
蓝黑墨水、碳素墨水;需复写的病历资料→蓝或黑圆珠笔;计算机打印病历应符合病历保存要求
修改
出现错字→双线划在错字上,注明修改时间、修改人;不得刮、黏、涂
时间
24小时制记录
(2)病历要求
门诊病历
同一医师守方超过3次后要重新眷写处方
3次没有确诊或疗效不佳者必须有上级医师的会诊意见,并详细记录,上级医师签字负责
住院病历
首次病程记录
患者入院8小时内完成→病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划
日常病程记录
病危患者
随时书写病程记录,每天至少1次,时间具体到分钟
病重患者
至少2天记录一次病程记录
病情稳定患者
至少3天记录一次病程记录
【例1】1996·15A明清时期最完整的病历书写格式载于
A.《金镜录》B.《景岳全书》C.《辨证录》
D.《寓意草》E.《医学六要》
【例2】1998·22A住院病案应当在入院后多少小时内完成
A.8小时B.12小时C.24小时D.36小时E.48小时
【例3】2002·15A明清时期,中医学最完整的病历格式是由下列哪位医家提出的
A.张仲景B.陈士铎C.喻嘉言D.程国彭E.沈金鳌
二、中医认识疾病的基本原理
司外揣内
观察、分析病人的外部表现,可测知其体内的病理变化→病位、病性、病机
见微知著
观察局部的、微小的变化,测知整体的、全身的病变
以常衡变
用健康人体的表现或状态去衡量病人,发现病人的异常之处及病变所在
因发知受
根据机体在疾病中的反应方式,以确定风、湿、寒、热属性
特性汇总
①“有诸内者,必形诸外”;
②发→机体在疾病中的反应方式。
受→感受邪气和机体的状态;
③因发知受→源自清·钱潢《伤寒溯源集》之“外邪之感,受本难知,发则可辨,因发知受。
”
三、中医诊断疾病的基本法则
整体审察
通过诊法收集临床资料时,必须从整体上进行多方面的考虑
对病情进行分析时,应注意整体性,并综合判断
诊法合参
将望、闻、问、切四诊收集的病情资料,综合判断,四诊并重,参照互证→全面、准确地作出诊断
病证结合
辨病→探求病变全过程总的发展规律→认识贯穿疾病始终的基本矛盾
病与证是疾病诊断的两个不同的侧重点
辨证→识别疾病进程中某一阶段的病理结论→抓住当前疾病的主要矛盾
四、中医诊断学发展简史
著作
年代、作者
学术贡献
《黄帝内经》
春秋战国
提出并运用四诊
诊病综合考虑内外因素
奠定了辨证学的基础
贯穿了诊病与辨证相结合的诊断思路
《难经》
春秋战国
“独取寸口”诊脉法→简化了诊脉程序
西汉·淳于意
首创“诊籍”→姓名、居址、症状、方药→原始资料
《伤寒杂病论》
汉·张仲景
我国第一部把中医理论和中医临床密切结合起来的著作
《脉经》
西晋·王叔和
我国第一部脉学专著;分述三部九候、寸口、二十四脉
《诸病源候论》
隋·巢元方
我国第一部论述病源与病候诊断的专著
《察病指南》
南宋·施发
诊法专著→绘制脉图33幅,以图示脉,便于领会
《伤寒金镜录》
元·敖继翁
我国第一部舌诊专著
《世医得效方》
元·危亦林
论述了危重病人的“十怪脉”
《景岳全书》
明·张介宾
“二纲”、“六变”的形式总结出八纲辨证的方法
“十问歌”成为后世问诊的准则
《濒湖脉学》
明·李时珍
以歌诀的形式总结出27种脉的体象、主病和相类脉的鉴别
《诊家正眼》
明·李中梓
将脉象分为28种
《温热论》
清·叶天士
创立“卫气营血”辨证方法
阐明望舌、验齿、辨斑疹与白在温病诊断中意义
《温病条辨》
清·吴鞠通
创立“三焦”辨证的方法
特性汇总
①《伤寒金镜录》主论伤寒舌诊,以舌验证,分12图;
②元·杜清碧将《伤寒金镜录》增补为36图→现《敖氏伤寒金镜录》。
【例4】1994·14A《四诊抉微》的作者是
A.李濒湖B.王叔和C.汪宏D.林之翰E.周学海
【例5】1995·14A《诸病源候论》是我国第一部论述病源和证候诊断的巨著,此书的作者是
A.张仲景B.王叔和C.钱乙D.李时珍E.巢元方
【例6】1997·14A《备急千金要方》的作者是
A.张仲景B.王叔和C.孙思邈D.巢元方E.钱乙
【例7】1998·19A《三指禅》一书为何人所著
A.张介宾B.贺升平C.周学海D.周学霆E.罗浩
【例8】2005·15A《察病指南》的作者是
A.陈言B.王叔和C.施发D.巢元方E.李时珍
【例9】2007·16A下列望诊专著中,属明代医家所著的是
A.《伤寒金镜录》 B.《伤寒观舌心法》 C.《望诊遵经》 D.《辨舌指南》
参考答案──详细解答见《中医综合历年真题精析》
1.D2.C3.C4.D5.E6.C7.D
8.C9.B
第1章望诊
考纲要求
望诊的概念和原理。
复习要点
望诊是医生运用视觉观察病人的全身和局部表现、舌象及排出物等,以收集病情资料的诊察方法。
人是一个有机的整体,内在的病理变化必会通过外在的表现反映出来。
一、全身望诊
(一)望神
考纲要求
得神、失神、假神及神乱的表现与临床意义。
复习要点
1.望神的含义
(1)含义医生通过观察人体生命活动的综合外在表现以判断整体病情。
(2)意义判断脏腑精气的盈亏和形体的强弱、判断病情的轻重和预后。
2.望神的重点
主要为目光、色泽、神情、体态四个方面,其中重要是观察两目。
两目
“五脏六腑之精气皆上注于目而为之精”→反应脏腑精气之盛衰
色泽
皮肤的色泽荣润枯槁→脏腑精气盛衰的重要表现→神气外现的主要征象
神情
人的精神意识和面目表情的综合体现→心神和脏腑精气盛衰的外在表现
体态
形体动态→神的盛衰重要标志之一
3.神的判断(神目呼语,面肌动反)
(1)得神(有神)、少神(神气不足)、失神(无神)、假神
得神
两目灵活,明亮有神;面色荣润,含蓄不露;神志清晰,表情自然;肌肉不削,反应灵敏
精气充足,正气强盛→健康
虽病但精气未衰→病情轻浅
少神
两目晦滞,目光乏神;面色少华,暗淡不荣;精神不振,思维迟钝;肌肉松软,动作迟缓
精气不足(轻度损伤),机能较弱→素体虚弱之人;病情较轻;病后恢复
失神
精亏神衰
两目晦暗,目无光彩;面色无华,晦暗暴露;精神萎靡,意识模糊;反应迟钝,手撒尿遗,骨枯肉脱,形体羸瘦
精气大伤,机能衰减→慢性久病重病之人→预后不良
邪盛神乱
神昏谵语,循衣摸床,撮空理线
邪气亢盛,热扰神明,邪陷心包
急性病人→病重
卒倒神昏,两手握固,牙关紧闭
肝风夹痰蒙蔽清窍,阻闭经络
假神
久病、重病者,精气极度衰竭,却突然出现暂时“好转”的假象
正气将绝,阴不敛阳,虚阳外越,阴阳即将离决→脏腑精气极度衰竭
(2)神乱神志错乱失常→多见于癫、狂、痴、痫、脏躁等病人。
症状
属性
临床意义
淡漠痴呆
表情淡漠,神识痴呆,喃喃自语,哭笑无常,悲观失望
阴证
癫病、痴呆→忧思气结,津凝为痰,痰浊蒙蔽心神;或先天禀赋不足
狂躁不安
狂躁妄动,胡言乱语,少寐多梦,打人骂詈,不避亲疏
阳证
狂病→暴怒气郁化火,煎津为痰,痰火扰乱心神
焦虑恐惧
时时恐惧,焦虑不安,心悸气促,不敢独处一室
虚证
脏燥→心胆气虚,心神失养
卒然昏倒
突然昏倒,口吐涎沫,两目上视,四肢抽搐,醒后如常
实证
痫病→脏气失调,肝风夹痰上逆,阻闭清窍
特性汇总
目光
面色
神情
体态
得神
两目灵活,明亮有神
面色荣润,含蓄不露
神志清晰,表情自然
肌肉不削,反应灵敏
少神
两目晦滞,目光乏神
面色少华,暗淡不荣
精神不振,思维迟钝
肌肉松软,动作迟缓
失神
两目晦暗,目无光彩
面色无华,晦暗暴露
精神萎靡,意识模糊
形体羸瘦,反应迟钝
假神
虽目似有光,但浮光暴露
虽面似有华,但泛红如妆
虽神识似清,但烦躁不安
虽思欲活动,但不能自转
1得神、少神、失神、假神的区别
②少神、失神→均有两目晦暗;
③神志失常与失神
症状
预后
神志失常
专有的神志病变,如烦躁、昏迷或精神痴呆
不意味着病情的严重性
失神
神志昏迷,目睛呆滞,表情淡漠,反映迟钝
疾病后期脏腑精气与功能极度虚弱所致→病情严重,预后不佳
④假神→为死亡的预兆(回光返照、残灯复明)
原本
突现
目光
目光晦滞
转亮而浮光外露
面色(戴阳)
晦暗无华
面似有华而两颧泛红如妆
神志
神昏或精神极度萎靡
神识清醒,想见亲人,言语不休,但烦躁不安
体态
身体沉重难移
忽思起床活动,但不能自动
饮食(除中)
毫无食欲,久不能食
食欲大增
【例1】2000·16A失神与神气不足的共同表现是
A.言语失伦B.表情淡漠C.倦怠乏力D.面色晦暗E.以上都不是
【例2】2009·16A下列选项中,不属于精亏神衰所致失神表现的是
A.面色无华B.肌肉瘦削C.神昏谵语D.呼吸气微
【例3】2010·15A下列选项中,不属于神乱表现的是
A.情绪低落,表情淡漠B.狂躁乱动,哭笑无常
C.烦躁不安,坐卧不宁D.精神不振,少气懒言
【例4】2011·15A下列选项中,不属于邪盛神伤所致失神表现的是
A.神昏郑声B.躁扰不宁C.循衣摸床D.喉中痰鸣
【例5】2012·15A下列各项中,不属于失神表现的是
A.两目晦暗B.神识不清C.精神萎靡D.颧红如妆
【例6】2001·129X失神病人的临床表现有
A.言语失伦B.颧赤如妆C.呼吸异常D.动作失灵
参考答案──详细解答见《中医综合历年真题精析》
1.D2.C3.D4.A5.D6.ACD
(二)望色
考纲要求
①面部的脏腑分属部位;
②常色与病色的概念;
③五色主病;
④望色十法的内容。
复习要点
望色即通过观察皮肤色泽以诊察疾病。
色即颜色→反映气血盛衰及运行情况、疾病的不同性质、不同脏腑病证;泽即光泽(明亮度)→脏腑精气盛衰的表现(望色较望色更为重要)。
望色包括望皮肤、体表黏膜、分泌物、排出物等,但重点在于望面色。
1.面部与脏腑相关部位
(1)《灵枢·五色》:
鼻→明堂;眉间→阙;额→庭(颜);颊侧→藩;耳门→蔽。
内伤杂病多用之分候脏腑。
《灵枢》名
候脏腑
《灵枢》名
候脏腑
《灵枢》名
候脏腑
《灵枢》名
候脏腑
庭
首面
阙下(山根,下极)
心
肝下(准头)
脾
中央(颧下)
大肠
阙上
咽喉
下极之下(年寿)
肝
面王以上
小肠
挟大肠
肾
阙中(印堂)
肺
肝部左右
胆
方上(脾两旁)
胃
面王以下
膀胱、子处
(2)《素问·刺热篇》:
左颊(青龙)→肝;右颊(白虎)→肺;额(上,朱雀)→心;颏(下,玄武)→肾;鼻→脾。
外感热病多用之分候脏腑。
【例1】1995·15A《灵枢·五色》把眉间部位称为
A.明堂B.阙C.庭D.藩E.蔽
【例2】1996·16A根据《素问·刺热》中关于面部的脏腑定位,鼻部属
A.肝B.肺C.心D.肾E.脾
【例3】2001·14A《素问·刺热》把哪脏与额加以联系
A.肝B.肺C.心D.脾E.肾
参考答案──详细解答见《中医综合历年真题精析》
1.B2.E3.C
2.常色
红黄隐隐,明润含蓄
精充神旺,气血津液充足,脏腑功能正常
主色
与生俱来,基本不变
客色
季节、气候、昼夜等外在因素影响→正常范围内的色泽变化
特性汇总
①红黄隐隐→红润之色隐现于皮肤之内;
②明润含蓄→皮肤光明润泽,神采内含。
3.病色
(1)病色特点
晦暗
面部皮肤枯槁晦暗而无光泽
脏腑精气已衰,胃气不能上荣
暴露
某种面色异常明显地显露于外
病色外现;真脏色外露
(2)病色善恶
善色
五色明亮润泽,含蓄不露
脏腑精气未衰,胃气能够上荣于面→新病、轻病、阳证→病情较轻,预后良好
恶色
五色晦暗枯槁,真色暴露
脏腑精气已衰,胃气不能上荣于面→久病、重病、阴证→病情深重,预后较差
特性汇总
①善色亦称“气至”;
②恶色亦称“气不至”;
③《黄帝内经》较详细地记载了面部色泽变化,并用取类比象方法形容面色的“平、病、善、恶”
五色
五脏
平人
病人
有华无病
无华将病
有华主生(善色)
无华病危(恶色)
青
肝
如苍壁之泽
如蓝
如翠羽
如草兹
赤
心
如白裹朱
如赭
如鸡冠
如衃血
黄
脾
如罗裹雄黄
如黄土
如蟹腹
如枳实
白
肺
如鹅羽
如盐
如豕膏
如枯骨
黑
肾
如重漆色
如地苍
如鸟羽
如
④面色的“平、病、善、恶”的要点在于面部光泽(华)的有无。
【例1】1993·15A主死的恶候,哪一项是错误的
A.青如草兹B.赤如衃血C.白如枯骨D.黄如枳实E.黑如乌羽
【例2】1998·17A对病人面色的观察,首先应注意鉴别
A.主色与客色B.常色与病色C.主色与病色D.客色与病色E.善色与恶色
【例3】2008·87B属于“常色”的面色是
【例4】2008·88B属于“恶色”的面色是
A.色如以缟裹绀B.色如蟹腹C.色如豕膏D.色如枳实
参考答案──详细解答见《中医综合历年真题精析》
1.E2.E3.A4.D
4.五色主病
(1)赤色
主病
病色显现
临床意义
热证
实热证
满面通红
脏腑火热炽盛;外感邪热亢盛
虚热证
午后两颧潮红
阴虚火旺→虚火上炎
戴阳证
久病、重病面色苍白,却时而颧赤泛红如妆,游移不定
病危
(2)白色
主病
病色显现
临床意义
虚证(气虚、血虚、阳虚)、寒证、夺气、失血→气血不荣于面
淡白无华(伴舌、唇色淡多)
血虚;失血
白
白
阳虚
白而虚浮
阳虚水泛
苍白(白中透青)
大失血;阳气暴脱(亡阳证);阴寒内盛→血行凝滞
【例1】1997·18A在五色望诊中,白色的主病是
A.湿证B.水饮C.痛证D.夺气E.瘀血
(3)黄色
主病
病色显现
临床意义
脾虚、湿证
萎黄(淡黄而枯槁无泽)
脾胃气虚→气血不足而失养
黄胖(黄而虚浮)
脾虚湿蕴
黄疸
阳黄
黄色鲜明如橘皮色
湿热熏蒸
阴黄
黄色晦暗如烟熏色
寒湿郁阻
【例2】2012·131X下列各证中,可出现面色黄的有
A.脾胃气虚证B.脾虚湿阻证C.湿热蕴脾证D.肝胆湿热证
(4)青色
主病
病色显现
临床意义
寒证、气滞、血瘀、疼痛、惊风(气血寒痛风)
淡青
寒盛
青黑
痛剧(多见于寒滞肠胃)
青灰,口唇青紫(突发→胸中憋闷疼痛)
心阳不振,心脉痹阻(胸痹、真心痛)
青色,口唇青紫
久病
胸闷
心气、心阳虚衰,心血瘀阻
呼吸不利
肺气壅闭
青黄(苍黄→青黄相间)
肝郁脾虚;血瘀水停(鼓胀、胁下癥积)
小儿眉间、鼻柱、唇周发青
惊风、欲作惊风
【例3】1990·19A,1998·16A小儿出现高热,面部青紫,尤以鼻柱、两眉间及口唇四周为甚,往往属于
A.血热瘀滞B.肾阴耗竭C.气滞血瘀D.动风先兆E.湿热熏蒸
【例4】1996·17A在五色主病中,青色主
A.寒证B.热证C.虚证D.湿证E.水饮
【例5】2003·15A肝郁脾虚病人的面色是
A.萎黄B.青黄C.青紫D.面黄如橘E.晦暗
【例6】2010·16A下列选项中,属于面色青主病的是
A.水饮,寒证B.湿证,肾虚C.血瘀,惊风D.脾虚,湿热
【例7】2002·129X妇女面青,多由于
A.水饮内停B.湿浊下注C.肝肾阴虚D.肝强脾弱
(5)黑色
主病
病色显现
临床意义
肾虚、寒证、水饮、瘀血、剧痛(肾虚水寒瘀血痛)
面色黧黑(黑而晦暗)
伴唇紫暗,肌肤甲错
瘀血久停
肾阳虚衰,浊阴上犯
面黑干焦
肾阴亏虚,虚火灼精
眼眶周围色黑(目窠下微肿)
肾虚水饮内停;寒湿带下
特性汇总
病色中面青与面黑共同主病→寒证、瘀血、疼痛(寒血痛)
【例8】2005·16A青色与黑色的共同主病为
A.寒证、湿证、虚证B.寒证、痛证、瘀血C.湿证、瘀血、惊风
D.水饮、瘀血、痛证E.惊风、痛证、寒证
【例9】2011·16A面色青与面色黑的共同主病是
A.水饮B.寒证C.惊风D.阳虚
【例10】2012·16A下列各项中,不属于面色黑主病的是
A.肾虚B.水饮C.惊风D.寒证
【例11】1990·82B瘀血内停时,面部颜色可能见
【例12】1990·83B水湿内停时,面部颜色可能见
A.青色、赤色B.黑色、青色C.黄色、黑色D.赤色、白色E.赤色、黑色
【例13】2003·95C肾精久耗,虚火灼阴,则
【例14】2003·96C肾阳不振,寒水不化,则
A.面黑而干焦B.面黑而浅淡C.两者均是D.两者均非
【例15】1993·129X五色主病中,黑色主
A.痛证B.寒证C.瘀血D.肾虚
【例16】1999·129X眼眶周围发黑的原因有
A.肾虚B.水饮C.痛证D.瘀血
【例17】2004·118X寒证的面色可见
A.面青B.面黑C.面黄D.面白
参考答案──详细解答见《中医综合历年真题精析》
1.D2.ABCD3.D4.A5.B6.C7.D
8.B9.B10.C11.B12.C13.A14.B
15.ABCD16.AB17.ABD
5.病色交错
一般来说本脏见本色(病与色相应→正病正色)为病较单一。
若病色交错(病与色不相应),则病较复杂,应根据病、色的生克关系来判断疾病之顺逆吉凶。
五行
五脏
正病正色
病色交错
色生病
(吉中之顺)
病生色
(吉中小逆)
病克色
(凶中之顺)
色生病
(凶中之逆)
木
肝
青
黑
赤
黄
白
火
心
赤
青
黄
白
黑
土
脾
黄
赤
白
黑
青
金
肺
白
黄
黑
青
赤
水
肾
黑
白
青
赤
黄
特性汇总
①色病关系中,相生为吉、顺证:
色生病→为吉中之顺,病生色→为吉中小逆;
②色病关系中,相克为凶、逆证:
病克色→为凶中之顺,色生病→为凶中之逆。
【例1】1992·14A,1997·16A病色交错,肾病见白色为
A.吉中之顺B.吉中小逆C.正病正色D.凶中之顺E.凶中之逆
【例2】1993·16A肝病见赤色为
A.吉中之顺B.吉中小逆C.正病正色D.凶中之顺E.凶中之逆
【例3】1994·15A肺病见黑色为
A.吉中之顺B.吉中小逆C.正病正色D.凶中之顺E.凶中小逆
【例4】1995·16A在病色交错中,肺病见赤色属于
A.正病正色B.吉中之顺C.吉中小逆D.凶中之顺E.凶中之逆
参考答案──详细解答见《中医综合历年真题精析》
1.A2.B3.B4.E
6.望色十法 清•汪宏《望诊遵经》根据《灵枢•五色》归纳而成
十法
病色显现
主病
转化与临床意义
浮沉分表里
浮→面色浮显于皮肤之外
表证
浮→沉
表邪入里
沉→面色沉隐于皮肤之内
里证
沉→浮
里邪出表
清浊审阴阳
清→面色清明
阳证
清→浊
由阳转阴
浊→面色浊暗
阴证
浊→清
由阴转阳
微甚别虚实
微→面色浅淡
虚证
微→甚
因虚致实
甚→面色深浓
实证
甚→微
由实转虚
散抟辨新久
散→面色疏散
新病;或病邪将解
散→抟
病虽近而邪渐聚
抟→面色壅滞
久病;或病邪渐聚
抟→散
病虽久而邪将解
泽夭测成败
泽→面色润泽
精气未衰→病轻易治
泽→夭
病趋危重
夭→面色枯槁
精气已衰→病重难医
夭→泽
病情好转
特性汇总
《灵枢•五色》曰:
“五色各见其部,察其浮沉,以知浅深;察其泽夭,以知成败;察其散抟,以知远近;视其上下,以知病处。
”
【例1】1991·12A望色十法中“夭”是指
A.色惨B.色闭C.色开D.色深浓E.色枯槁
【例2】2007·80B“望色十法”中的“甚”是指
【例3】2007·81B“望色十法”中的“夭”是指
A.面色深浓B.面色浊暗C.面色枯槁D.病色结聚而深滞
参考答案──详细解答见《中医综合历年真题精析》
1.E2.A3.C
(三)望形体
考纲要求
形体强、弱、胖、瘦及常见畸形的表现与临床意义。
复习要点
望形体以了解内在脏腑的虚实、气血的盛衰及体质特征。
1.形体强弱
特征
临床意义
强壮(体强)
胸廓宽厚,骨骼粗大,肌肉结实,筋强力壮,皮肤光泽;伴精力充沛,食欲旺盛
内脏坚实,气血旺盛,抗病力强→不易患病,有病易治,预后较好
羸弱(体弱)
胸廓狭窄,骨骼细小,肌肉瘦削,筋弱无力,皮肤枯槁;伴精神不振,食少乏力
内脏虚衰,气血不足,抗病力弱→容易患病,病后多迁延难愈,预后较差
2.形体胖瘦
异常形体
临床意义
肥胖
形盛气虚→胖而食少,肉松皮缓,神疲乏力
阳气不足→痰、饮、水湿易于内停→易发眩晕、中风
形
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