医院临床合理用药管理办法文件docWord文件下载.docx
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和技术规范培训,组织对公众合理使用抗菌药物宣传教育;
(6)定期向医院质量与安全管理委员会汇报工作;
二、监督管理基本原则
1.药品收入占医院总收入比例≦30%
2.自费药品采购金额比例占总药品采购金额≦5%
3.科室住院患者抗菌药物使用率与强度不得高于我院抗菌药物
管理工作组制定的目标值,门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%,
静脉用抗菌药物处方比例不超过7%,急诊患者抗菌药物处方比例不
超过40%,基本药物使用率(品规和金额)不低于50%。
4.遵循合理用药原则临床合理用药的目的是为了在充分发挥药
物疗效的同时,尽量避免或减少药物的不良反应。
应当遵循“安全性、
有效性、经济性、适当性”四大用药原则。
5.遵循药品说明书、临床诊疗指南及临床路径等。
医师在诊疗过
程中必须按照药品说明书所列的适应症、药理作用、用法、用量、禁
忌、不良反应和注意事项等制定合理的用药方案,可参考临床诊疗指
南及临床路径等,使用或更改、停用药物,必须在病历上作出分析记
录,执行用药方案时医师、护士要密切观察疗效,注意不良反应。
医
师根据必要的指标和检验数据及时修订和完善原定的用药方案。
三、合理用药检查范围与判断标准
检查范围:
我院所有具有处方权医师开具的门诊处方和所有管
床医师所下达的医嘱,以抗菌药物、中成药及专科用药等的临床应用
是否合理为主要内容。
判断标准:
用药合理性评价结论分为合理、不合理。
1.用药符合安全、有效、经济、适当的原则为合理,具体要求
为:
(1)因病施治,对症下药,所用药物有相应适应症;
(2)药物选择适当;
(3)药物剂量、给药方法、时间及疗程适当;
(4)符合《处方管理办法》的规定;
(5)符合《抗菌药临床应用指导原则》、《抗菌药物临床应用管
理办法》、《麻醉药品临床应用指导原则》等指导原则、管理办法的规
定。
(6)遵循药品说明书、临床诊疗指南及我院临床路径等相关规
定与程序。
2.用药有下列情形之一者为不合理:
不合理用药处方包括用药
不适宜处方及超常处方。
(1)出现下列情况之一的处方为用药适宜性不当处方:
①适应证不适宜的;
②药品剂型或给药途径不适宜的;
③用法用量不适宜的;
④联合用药不适宜的;
⑤重复给药的;
⑥有配伍禁忌或者不良相互作用的(特别是药物代谢相互作用
可能导致患者不良后果的情况);
⑦其它用药不适宜情况的。
(2)出现下列情况之一的处方为超常处方:
①无正当理由的大处方的;
②无正当理由开具高价药的;
③无适应证用药,无正当理由超说明书用药的;
④根据医保患者点药开具处方,而患者疾病又无治疗需求的;
⑤医保患者的处方中自费药品使用存在不合理现象的;
⑥门诊医师开具止痛药,无特殊情况为同一患者超过一盒的;
⑦出院带药时,无特殊情况保险患者超过一周用量,自费患者
超过2周用量的。
四、临床合理用药监督管理规定
1.超说明书用药规定超说明书用药即药品的使用与说明书用
法不同,包括剂量、适应人群、适应证和给药途径。
我院医师开具处
方或医嘱需符合我院超说明书用药规定与程序,医院需对其超说明书
用药情况进行干预记录,具有相应监控措施。
2.优选使用国家基本药物,国家基本药物是由国家政府制定的
《国家基本药物目录》中的药品,其所列品种是专家和基层广大医药
工作者从我国临床应用的各类药物中通过科学评价,筛选出来的具有
代表性的药物,这些药物具有疗效好、不良反应小、质量稳定、价格
合理、使用方便等特点。
按照《国家基本药物临床应用指南》、《国家
基本药物处方集》等有关要求,需遵循优先使用国家基本药物的规定。
3.用药信息记录规范,患者就诊前和正在使用的所有处方药和
医嘱用药应在病历中记录,病程中记录有明确的用药依据及分析。
护
士对患者的每次给药也均应记录及签名,所有用药信息在出院或转院
时归入其病历留存。
临床药师为“实施临床路径与单病种质控病例、
重点住院患者”建立药历,分析记录其用药,实施用药监护。
五、药师发药程序、审核责任
1.发药程序
(1)审核处方的内容包括:
①处方填写的完整性:
自然项目(前记)及签名是否有缺项,处方
字迹是否清楚。
②处方正文的审核:
药名、规格是否书写正确;
用药剂量用法是
否合理;
处方用药的相互作用及配伍禁忌;
处方中药品是否有缺货,
药房是否有其他代用品;
特别对精神药品、麻醉药品是否按相关管理
办法执行;
处方中药品是否需要皮试,皮试后如为阳性,让医生考虑
改用其它药品;
如为阴性者,必须在处方注明“皮试阴性”。
审方是一项技术性要求较高的工作,要求药师有较全面的、较熟
悉的药学知识,尤其现在大量使用商品名,药师必须熟悉成分相同而
商品名不同的药品以防患者重复用药。
同时,又必须有认真的态度。
如发现处方有问题,必须请医师改正后方可调配。
(2)调配处方调配是发药工作中的重要一环,为使配方准确
无误,药师在接到处方后必须从头至尾认真读一遍,如发现有疑问,
应与审方药师共同核对解决,无误后方可进行调配。
调配处方时要专
心、认真。
特别对一些易混淆的药品名,要仔细辨认清楚后再调配。
调剂过程有第二人核对,配方药师应按处方要求在所调配药品的包装
上填写好病人姓名、用法用量,然后传递给发药窗口的药师。
(3)发药发药是处方调配工作的最后环节,要使差错不出门,
必须把好这一关。
因此应由知识较全面、工作经验丰富、服务态度好
的药师上岗把关。
发药药师应做到以下几点;
①再认真全面审核一遍
处方内容(包括药价);
②逐个核对处方与调配药品的药名、规格、剂
量、用法、用量是否一致;
③逐个检查药品的外观质量是否合格(包
括形状、色、嗅、味和澄明度等);
④核对取药患者的姓名,无误后
把药交给患者手中,同时态度和蔼的逐药向患者交待清楚用法用量,
使患者能明确了解按医嘱用药的意图,增强患者用药的依从性。
有发
药错误事件登记本,及时总结,降低发药错误率。
2.查对制度查对制度是保证药品质量及发药质量的重要措施。
必须做到“四查十对”,确保调配的处方和发出的药品准确无误。
四
查是:
查处方,查药品,查配伍禁忌,查用药合理性。
十对是:
对科
别,对姓名,对年龄;
对药名,对剂型,对规格,对数量;
对药品性
状,对用法用量;
对临床诊断。
发出药品应注明患者姓名、药品名称、
用法、用量。
药师发出药品应按药品说明书或处方医嘱向患者交代清
楚每种药品的用法、用量、注意事项,以提高患者用药的依从性。
特
别是对特殊人群用药的指导,必要时提供书面指导材料。
3.审核责任药师经处方审核后,认为存在用药不适宜时,应当
告知处方医师,请其确认或重新开具处方。
药师发现严重不合理用药
或用药错误,应当拒绝调剂,及时告知处方医师,并应当记录,按照
有关规定报告。
药师在完成处方调剂后,应当在处方上签名或加盖专
用签章。
药师应当对麻醉药品和第一类精神药品处方,按年月日逐日
编制顺序号。
药师对于不规范处方或者不能判定其合法性的处方,不
得调剂。
六、管理措施
1.管理方式以总量控制(全院及各科室药品使用比例)、分级管
理、动态监控、定期通报、知情告知等相结合,落实各科室用药、医
师用药情况、医师合理用药评价等监控,并通报监控情况。
2.将合理用药纳入医疗质量考核,并作为考核医师的一项指标。
3.分级管理
(1)各临床科主任为本科室合理用药的第一责任人,并负责对本
科室合理用药实施管理职责。
(2)合理用药督查领导小组负责监控全院用药情况,并定期将结
果汇总上报。
药师必须对处方用药进行适宜性和合理性审核,发现不
合理用药情况告知开具处方的医师,情况严重的应拒绝调配并向医院
临床合理用药管理督导组报告。
(3)临床医生在临床诊疗过程中要按照药品说明书所列的适应
症、药理作用、用法、用量、疗程、禁忌、不良反应和注意事项等制
定合理的用药方案。
用药方案应强调个体化原则,要充分考虑药物的
成本与疗效比;
执行用药方案时要密切观察疗效,注意不良反应,根
据病情和药物特点进行必要检验和影像监测,并根据其变化情况及时
调整用药。
使用中药(含中药饮片、中成药)时,要根据中医辩证施
治的原则,注意配伍禁忌,合理选药。
(4)临床医生不得随意扩大药品说明书规定的适应症和剂量范
围,因医疗创新确需扩展药品使用适应症和剂量范围者,应报医院药
事委员会审批并签署患者知情同意书;
同时在病历上作出分析记录。
门诊用药不得超出药品使用说明书规定的范围。
(5)使用贵重药品、医保患者使用自费药品必须征得患者或家
属的同意并签署知情同意书。
(6)加强药物不良反应监控工作,临床用药中一旦出现不良反
应必须按规定报告药品不良反应与药害事件监测办公室。
4.检查考核方法
(1)合理用药暨抗菌药物监督管理工作小组每月对病房及门诊
的临床用药情况进行督查一次,对每位医师的病历或处方进行分析,
将存在问题进行汇总,向院领导汇报,并反馈给各相关科室。
(2)对有异议的用药情况,将由督查领导小组向院领导汇报,
请专家做出最终评价。
(3)由合理用药暨抗菌药物监督管理工作小组根据考核标准对各
科室进行考核,每月将四次的考核结果进行汇总,对各科室进行打分。
七、奖惩
1.每月各科室的用药情况,平均分低于90分的科室,将给予一
票否决。
2.对抗菌药物使用情况控制好的科室,每降低一个百分点加质
控分2分。
3.考核结果与年终考核及先进个人评选相挂钩,屡次出现不合
格用药现象的医师将被取消个人年终评选先进的资格;
同一科室在考
核年度内连续出现三次考核不达标者,将对科室予以通报批评,取消
科室年终评优资格,科室科主任将取消个人年终评优资格。
4.考核年度内三次以内被评判为不合理用药的医师,年度医疗
考核为不合格,并予以通报批评;
考核年度内三次以上被评判为不合
理用药的医师,将给予100元的处罚,并给予通报批评;
因不合理用
药导致医疗事故者除以上处罚外,暂停医师处方权,经药事管理委员
会考核通过后方可恢复处方权。
5.因不合理用药导致严重后果和纠纷者按医院《奖惩细则》及
相关法律、法规、规章执行。
八、申诉
对于“不合理用药”判定结果和处理有异议者,在接到处理通知
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