孤独症儿童发展评估评估表格Word下载.docx
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第一次
第二次
第三次
1
视觉
注视
注视光线刺激
0-6月
2
注视颜色刺激
3
追视
灵活追视
4-6月
★4
追视飘动物体
6-12月
5
追视快速运动物体
12-18月
★6
识别
识别熟悉人物的面孔〔如:
爸爸、妈妈〕
5-6月
7
识别自己的影像
12-15月
★8
识别常见物品
12-24月
9
识别1种颜色
16-20月
10
识别2种颜色
22-26月
11
找出两种不同的颜色
35-38月
12
视觉记忆与重整
指出图形拼块的正确位置
34-39月
13
指出动物拼块的正确位置
14
完成物品拼板
45-49月
15
完成动物拼图
16
颜色积木配对
17
杯下寻物
58-62月
18
偏好
对图画感兴趣
20-25月
19
表现出使用惯用眼
30-36月
★20
听觉
听觉反响
母亲叫名有反响
21
对突发声作出反响
22
听到两侧或身后响声,头会转向声源
3-6月
★23
听觉注意
注意声音
24
专心聆听音叉响声
★25
专心聆听秒表
8-9月
▲26
听觉区分
别人叫自己名字时会作出反响,而对其它名字如此没有反响
27
聆听响板声与转向声源
7-15月
28
聆听哨子声与转向声源
29
聆听摇铃声与转向声源
30
分辨声音的长、短、强、弱、块、慢
24-36月
31
分辨生活中和自然界的各种声音
32
辨听常见的乐器声
36-48月
33
分辨2种以上的铃声或节奏音
48-60月
▲34
触觉
触觉反响
对东西碰撞身体时,做出适当的反响
★35
对3种不同触觉刺激作出反响
0-12月
★36
对自己的衣物湿了有反响
37
触觉区分
凭触觉配对物品
38
凭触觉挑选常见物品
39
凭触觉区分轻重
40
凭触觉区分干湿
41
触摸物体的形状
42
触觉记忆
触摸物体按大、小排列
60-72月
43
触摸物体按轻、重排列
★44
味觉
味觉反响
对3种不同味道作出反响
45
味觉区分
分辨酸、甜味道
46
分辨咸、苦味道
47
区分食物的冷热
48
味觉记忆
区分各种味道的浓和淡〔如:
甜味〕
49
区分食物的软、硬和滑、粗
50
识别混合味道的食物
★51
嗅觉
嗅觉反响
对3种不同气味作出反响
52
嗅觉区分
分辨香、臭气味
53
依气味配对
54
嗅觉记忆
根据气味,指出或说出常见的食物
55
根据气味,说出两种水果的名称
备注:
★——代表观察项目
▲——代表观察或直接评估项目
项目号前面没有任何标注的为直接评估项目
评分方法:
通过〔P〕——记1分,表示在没有示或协助下,儿童能独自完成某项目
中间反响项〔E〕——不计分,表示儿童虽然未能完成某项目,但具有所要求动作的意识;
或在协助、重复指示和示后,能尝试完成某项目
不通过〔F〕——记0分,表示即使有示或协助,儿童也不能完成某个项目
题数_______________
级别通过中间项未通过
总分___________________
二、孤独症儿童粗大动作评估表
序号
姿势
坐姿
坐姿双手离地,转动躯干
7-8月
▲2
扶桌子由站转至坐地
10-12月
坐矮凳上弯腰拣拾地上玩具
站姿
独自站立5秒
▲5
站立时能弯腰拣拾地上物品
●6
单脚站5秒
30-48月
●7
单脚站10秒左右轮流
53-60月
●8
脚尖站8秒
43-52月
▲9
移动
爬
灵活爬行
9-10月
爬上楼梯
爬下楼梯
●12
坐
臀部移动
坐位转圈
9-11月
●14
站立
坐姿站起
由蹲站起
●16
站姿动作模仿
18-26月
▲17
往前跌时做出向前踏步反响
▲18
往侧跌时做出向旁踏步反响
▲19
往后跌时作出向后踏步反响
●20
单脚站一边6秒,一边3秒
▲21
行走
扶一手走
12-16月
独自行走5步
23
双手抱大玩具向前行走
●24
侧向行走
21-22月
●25
走直线
扶物上楼梯
18~36月
▲27
扶物下楼梯
●28
在15厘米宽的平衡木上交替行走
▲29
两步上一级楼梯〔不扶物〕
24~36月
▲30
两步下一级楼梯〔不扶物〕
▲31
一步上一级楼梯
▲32
一步下一级楼梯
36~48月
●33
踮脚走10步
●34
在平地上倒退走直线5步
●35
脚尖贴脚后跟走3米
●36
脚后跟行走3米
跳跃
手扶弹跳
10月
●38
原地跳,双脚离地5cm
●39
向前跳10cm
●40
站在楼梯或台阶上往下跳
●41
跳上高5cm的台阶
●42
跳过高度与膝的栏杆
48~60月
●43
左右跳3次
●44
向前跨跳一步
●45
连续跨马跃步10步
●46
连续侧滑步3米
●47
连续向后跳10次
●48
连续单脚跳8次
●49
跑
5秒在3米距离来回跑
推
●51
桌上推球10次
▲53
端
单手端半杯水步行3米
▲54
双手端盛物托盘步行3米
●55
抛
●56
●57
●58
●59
单手-手过肩抛口袋至3米远2米宽目标
●60
●61
击
垂直挥拍击中吊球
●62
横向挥拍击中吊球
●63
●64
踢
向前踢球1米
65
踢球至距离1.8米远、宽70厘米的目标
●66
跑向球,踢固定球
67
接
68
●69
扔球后接弹起的球
68-72月
●70
拍
双手
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