儿科典型病例分析Word文档下载推荐.docx
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T36.2°
C,P108次/分,R28次/分,身高70cm,体重5kg。
精神欠佳,消瘦,皮下脂肪少,无水肿,皮肤松弛,弹性差,全身浅表淋巴结无肿大,前冈lcmXlcm,稍凹陷;
头发稀少,干枯;
双肺呼吸音清晰。
心音有力,无杂音;
腹软,腹壁皮下脂肪0.2cm。
肝脏肋下2.5cm,质软,脾脏肋下未及,肠鸣音亢进。
2.体检分析:
(1)本病特点:
生长发育落后于同龄儿,明显消瘦,体重减轻。
皮肤松弛,弹性差,腹壁皮下脂肪少,肝脏偏大。
•应考虑营养不良。
(2)本病例的阳性体征:
消瘦,体重低,皮下脂肪少,皮肤弹性差,前凶凹陷。
.辅助检查
实验室检查:
血常规:
WEC5.2X109/L,、N0.40、L0.58„Hb87g/L:
大便常规:
黄色稀便;
血生化:
ALT55.2IU/L,AST581U/L,GGT871U/L,LDH6191U/L,HBDH2271U/L,TP49g/L,ALB29g/L;
肾功能正常;
血K+3.5mmol/L、Na+131niniol/L,>
Cl-96ininoVL;
空腹血糖3.511111101/L:
乙肝两对半:
阴性。
2.辅助检查分析:
患者实验室检查显示血红蛋白87g/L,呈轻度贫血;
血生化转氨酶等指标轻度升高,提示肝功能损害,乙肝两对半阴性可排除乙型肝炎;
总蛋白与白蛋白降低示有低蛋白血症,血糖偏低,提示存在营养不良;
血电解质钾、钠、氯均为正常低值可能与反复腹泻有关。
诊断与鉴别诊断
1.诊断:
蛋白质-能量营养不良
2.诊断依据:
(1)生长迟缓,体重低下,较同龄儿平均体重低〉40%。
(2)明显消瘦,腹壁皮下脂肪减少<0.4cm0
(3)有反复腹泻病史,影响食■物消化吸收。
(4)喂养史中,近2个月中主要以米粉喂养,有蛋白质热能不足。
(5)伴其他系统功能紊乱,有肝功能损害,低蛋白血症,贫血等。
3.鉴别诊断:
(1)慢性感染:
丢失过多蛋白质致低蛋白血症,常合并不同程度的营养不良,治疗应着重抗感染,以及对原发病的处理.
(2)营养性贫血:
缺乏铁、维生素B12及叶酸,出现营养性贫血;
常是营养不良的合并症,在检查和治疗过程中应值得注意。
4.营养不良的分度标准
(1)临床分度标准:
分度
I度
II度
III度
体重低于正常均值
15〜25%
25〜40%
>
40
腹部皮下脂肪厚度
0.8-0.4cm
<
0.4cm
消失
消瘦
不明显
明显
皮包骨状
肌张力
基本正常
减低,肌肉松弛
肌肉松弛或萎缩
精神状态
不稳定,易疲乏萎靡,反应低下
皮肤弹性正常
较差
极差
(2)分型标准:
1)体重低下(undeiweight):
小儿年龄别体重低于同年龄、同性别参照人群值的中位数减2个标准差,但高于或等于中位数减3个标准差为中度;
低于中位数减3个标准差为重度。
此指标反映儿童过去和(或)现在有慢性和(或)急性营养不良,但不能区别急性还是慢性营养不良。
2)生长迟缓(stunting):
小儿年龄别身高低于同年龄、同性别参照人群值的中位数减2个标准差,但高于或等于中位数3个标准差为中度;
此指标主要反映过去或长期慢性营养不良。
3)消瘦(wastmg):
小儿身高别体重低于同年龄、同性别参照人群值的中位数减2个标准差,但高于或等于中位数减3个标准差为中度;
此标准主要反映儿童近期、急性营养不良。
该患儿为中至重度营养不良,以消瘦为主,伴低蛋白血症,但无明显水肿。
治疗
治疗原则:
采取综合措施,调整饮食,合理补充营养物质,营养增加应由少到多,根据患儿具体情况缓慢递增。
祛除病因,治疗继发性疾病。
病例二维生素D缺乏性佝偻病
张XX,男,8个月。
睡眠欠佳易惊两月余。
患儿近近两月来睡眠不安,哭闹,易激惹,有惊跳,多汗,大小便正常,食欲正常。
出生5个月后反复腹泻3次,每次5〜7天,无黄疸史及特殊服药史。
足月顺产,出生体重3.2kg,母乳与牛奶混合喂养,5个月后添加蛋黄米粉等,现每天喂少量蔬菜汁果汁,5个月前间断服用维生素D制剂,户外活动少。
母孕期无疾病史,无下肢抽搐史。
(1)6〜8月以内的婴儿,夜间哭闹,睡眠差,易惊者,要考虑佝偻病,病史中应重点询问母孕期有无缺钙症状,患儿有否早产,出生体重,喂养史是否按时添加辅食及维生素D制剂,平时口光照射是否充足,有无腹泻等诱因影响维生素D及钙的吸收,有无肝胆疾病和服药等病史,影响维生素D的代谢。
①男婴,8个月,夜惊。
②未及时添加辅食及正规服用维生素D。
③缺乏日照。
④有反复腹泻史。
应考虑有维生素D缺乏,体格检查应注意有无佝偻病体征,辅助检查的重点为血生化,血钙磷及骨骼X线检查等等。
T36.8°
C,,P116次/分,R28次/分,身长70cm,体重8.5kg,头围44cm。
神清,生长发育正常,体态匀称,皮肤不粗糙:
前冈2.5cmX2.5cm,枕秃明显,方颅,无特殊面容,未出牙;
胸廓无畸形,无赫氏沟,心肺检查未见异常;
腹部膨隆柔软,肝脏肋下1.5cm,质软,脾脏肋下未及;
无手镯及脚镯征。
(1)无特殊面容,无皮肤干燥,生长发育正常,甲减可排除;
囱门大需排除佝偻病、甲状腺功能减低症、脑积水等疾病,应注意病儿的智力发育情况。
(2)阳性体征:
枕秃,前囱大,方颅,出牙迟,提示佝偻病可能。
辅助检查
⑴实验室检查:
WEC10.8X109/L,、N0.30、L0.69,Hb128g/L:
肝肾功能正常,血电解质Ca+21.97mmol/L,,Phos1.Oniniol/L,,ALP97IU/L,,K+3.9mmol/L,,Na+140mmolZL,,Cl—lOlmmol/L。
(2)X线检查:
腕骨骨化中心1枚,尺挠骨远端呈毛刷样及杯口样改变,干骼端骨皮质疏松,临时钙化带消失,软骨间隙增宽。
血生化正常,钙、磷、碱性磷酸酶正常,X线有佝偻病表现,骨龄落后符合佝偻病。
维生素D缺乏性佝偻病
(1)8个月为佝偻病的好发年龄。
(2)临床表现为夜惊,激惹,睡眠不安,多汗及枕秃等症状。
(3)体检:
前闵大,方颅,出牙迟等体征。
(4)X线检查有骨质疏松,临时钙化带消失,杯【I样、毛刷样改变等佝偻病的典型表现。
(1)先天性甲状腺功能减低症:
生长发育迟缓,体格明显矮小不匀称,骨龄落后,出牙迟,前闵大而闭合晚,腹胀等;
但患儿的智力发育落后,有特殊面容,长骨干飾端无佝偻病改变,甲状腺功能测定可鉴别。
该患儿无特殊面容及体态,皮肤不干燥,不考虑。
(2)软骨发育不良:
是遗传性软骨发育障碍,头大,前额突出,长骨飾端膨出,胸部有串珠,腹人等,但四肢及手指粗短,有腰椎前突,臀部后凸的特殊体形,骨骼X线有特征性改变可鉴别。
患儿与之不符。
(3)脑积水:
头围和前囱进行性增大,有落口貌,无骨骼改变,头颅CT及B超可确诊。
该患儿可排除。
(4)低血磷性抗维生素D佝偻病:
为性连锁遗传病,系肾小管重吸收磷及肠道吸收磷障碍,佝偻病症状发生迟,多在一岁以后,血钙多正常、血磷降低、尿磷增高,一般治疗量维生素D无效,需同时补充磷制剂及大剂量维生素D。
患儿年龄小,有明确维生素D缺乏病史,暂不考虑本病。
(5)远端肾小管酸中毒:
远端肾小管泌氢障碍,从尿中丢失大量的钠、钾、钙等,继发性甲状旁腺功能亢进,骨质脱钙和佝偻病症状和体征,矮小,骨骼畸形,有代谢性酸中毒,碱性尿,有低钙、低磷及低钾血症。
该患儿电解质正常,暂不考虑。
(6)维生素D依赖性佝偻病:
常染色体隐性遗传,分两型:
I型为肾脏羟化酶缺陷,II型为靶器官1,25-(OH)2D3受体缺陷;
两型均表现为重症佝偻病,血清钙、磷显著降低,碱性磷酸酶明显升高,继发性甲状旁腺功能亢进,I型有高氨基酸尿症,II型有脱发特征。
该患儿
表现与之不符。
(7)肾性佝偻病:
肾病疾病导致的慢性肾功能障碍可出现钙磷代谢障碍:
高钙低磷血征,继发性甲状旁腺功能亢进,使骨质脱钙,骨骼呈佝偻病改变。
随年龄增长,症状明显,矮小。
患儿无肾脏疾病,不考虑。
采取综合措施,加强保健预防,早期诊断和药物预防,合理使用维生素D控制佝偻病的活动,防止骨骼畸形。
病例三新生儿肺透明膜病
李X之子,9小时。
呼吸困难、呻吟伴紫纟井4小时。
患儿系第1胎第1产,孕32周,出生体重1600克,出生时1分钟Apg如评分9分,出生后5小时出现呼吸急促,伴进行性呼吸困难,呻吟,母妊娠史无特殊。
(1)关于呼吸急促、呼吸困难的病史采集应重点应强调发生的诱因、出现时间、性质,呼吸急促是否伴其他全身症状,对呼吸急促,紫纟11的详细了解,大致可判断肺源性、心源性、中枢神经系统以及母亲分娩前服用某些药物引起的。
(2)体格检查及辅助检查要侧重于上述疾病疾病的鉴别:
应从下列几个方面进行鉴别:
①呼吸困难、紫组是全身性还是局限性,全身性紫纟It应注意有否为先天性心脏病,或中枢神经系统疾病如颅内出血等所致。
②母亲分娩前有否应用麻醉剂及镇静剂。
(3)病史特点为:
①男婴,出生后9小时,早产儿,胎龄32周。
②母亲妊娠史无特殊,分娩前无特殊用药史。
③出生时正常,出生后5小时出现进行性呼吸困难,伴有紫纟11。
T36.2°
C,P162次/分,R74次/分,体重1.5kg。
早产儿貌,神志清楚,面色发纟It,呻吟;
皮肤黏膜无黄染、出血点;
前闵平、2cmX2cm,双侧瞳孔等大等圆,对光反应存在;
呼吸急促:
74次/分,有吸气性三凹症,双肺呼吸音降低;
心率162次/分,律齐,胸骨左缘第二肋间可闻及II级收缩期杂音;
腹软,肝肋下1.5cm,脾肋下未及;
颈软,吸吮反应弱,拥抱反射存在,四肢肌张力降低。
(1)查体特点为:
①早产儿貌,全身发纟比呼吸急促、呻吟。
②胸骨左缘第二肋间可闻及n级收缩期杂音。
③颈软,前冈平,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。
(2)阳性体征主要表现为:
早产儿貌,呼吸急促、困难,吸气性三凹症,全身发绡,提示肺部疾病引起的呼吸困难的可能性较大,但也不能排除先天性心脏病或中枢神经系统疾病引起的呼吸急促、紫纟11。
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