肾病学专业5个病种临床路径Word下载.docx
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甲泼尼龙7–15mg/kg/次(0.5–1.0g/次),每日或隔日一次静滴(30–60分钟内完成),每3次为一疗程;
根据病情治疗1–2个疗程。
3.维持性免疫抑制治疗:
泼尼松1mg/kg/d,约4–6周逐渐减量。
同时口服或静脉应用环磷酰胺等免疫抑制剂治疗。
4.肾脏替代治疗:
严重肾功能受损者可给予肾脏替代治疗。
5.对症治疗:
给予营养支持,维持水、电解质及酸碱平衡等。
(四)标准住院日为14–21天。
(五)进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10:
N01.7I型新月体肾炎疾病编码或ICD-10:
M31.0Goodpasture综合征疾病编码或ICD-10:
M31.0抗肾小球基底膜病疾病编码;
2.患者同时合并肺出血(Goodpasture综合征)。
3.抗GBM抗体阳性。
(六)血浆置换治疗。
1.可以选用单膜血浆置换(PE)或双重滤过血浆置换(DFPP)。
2.单膜血浆置换量:
根据计算的患者血浆量,每次置换1–2倍体积的血浆容量。
血浆量计算公式:
血浆量(L)=体重×
(1–Hct)×
0.065
3.置换液:
新鲜冰冻血浆首选;
不能获得时可以选择5%白蛋白溶液、生理盐水等。
4.抗凝剂:
普通肝素或低分子肝素。
5.疗程:
每日或隔日一次,通常3–6次,或至血中抗GBM抗体转阴。
6.监测指标:
治疗期间监测抗GBM抗体滴度、血小板计数、凝血指标。
如果置换液使用非血浆制品,或使用双重滤过血浆置换方法,需监测临床出血表现及血纤维蛋白原、白蛋白水平。
7.血浆置换必须同时配合糖皮质激素与免疫抑制剂治疗。
(七)住院后1–7天(工作日)。
1.必需的检查项目:
(1)血常规(嗜酸细胞+网织红细胞计数)、尿常规、粪常规;
(2)肾功能、电解质及酸碱平衡;
(3)动脉血气分析;
(4)胸片及肺部CT;
(5)抗GBM抗体、ANCA、ANA谱、免疫球蛋白、补体、CRP、ASO、RF、ESR;
(6)肝功能、血糖、血型、感染性疾病筛查(乙肝、丙肝、HIV、梅毒等)、凝血功能(PT、APTT、FIB);
(7)腹部超声(双肾、肝、胆、脾、胰),心电图;
(8)肾脏穿刺活检。
2.根据患者病情可选择的检查项目:
(1)超声心动图;
(2)痰含铁血黄素。
(八)治疗方案与药物选择。
1.根据病情,积极纠正水、电解质、酸碱紊乱,必要时肾脏替代治疗。
2.肾穿刺术前停用抗凝药物,术后酌情使用止血药。
3.必要时抗感染治疗。
4.加强支持治疗。
(九)手术日为入院第2–7个工作日之内(如需肾活检)。
1.麻醉方式:
局麻。
2.术前准备:
术前停用一切抗凝药物(包括具有活血化瘀作用的中药),复查凝血功能正常。
3.术中用药:
麻醉常规用药。
4.输血:
视病情而定。
5.病理:
行免疫荧光、光镜及电镜检查。
(十)出院标准。
1.肺出血停止,胸片显示肺出血基本吸收;
无低氧血症。
2.肾功能稳定。
3.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。
(十一)变异及原因分析。
1.有严重肾外合并症或严重急性肾损伤并发症,需要在住院期间处理。
2.新出现其他系统合并症,需要住院治疗。
3.出现治疗相关的并发症,需要住院期间处理。
二、I型新月体肾炎血浆置换治疗临床路径表单
适用对象:
第一诊断为I型新月体肾炎(ICD–10:
N01.7)/Goodpasture综合征(ICD–10:
M31.0)/抗肾小球基底膜病(ICD–10:
M31.0)
99.07)
患者姓名:
性别:
年龄:
门诊号:
住院号:
住院日期:
年月日出院日期:
年月日标准住院日:
14–21天
时间
住院第1天
住院第2天
主
要
诊
疗
工
作
□询问病史及体格检查
□完成病历书写
□上级医师查房
□及时处理各种临床危重情况(如严重水、电解质、酸碱失衡等)
□初步确定是否需要肾脏替代,并制订诊疗方案
□向患方交待病情
□中心静脉置管
□完成必要的相关科室会诊
□确定是否需要肾活检
□签署各种必要的知情同意书、自费用品协议书、输血同意书、临时中心静脉置管同意书、肾脏替代同意书等(根据情况)
□观察病情变化,及时与患方沟通
□对症支持治疗
重
点
医
嘱
长期医嘱:
□肾脏病护理常规
□一级护理
□优质蛋白饮食
□记出入液量
临时医嘱:
□甲泼尼龙0.5–1.0g静脉点滴
□开具中心静脉置管术医嘱
□急查肾功能和电解质,动脉血气分析、胸片及肺部CT
□急查抗GBM抗体
□血常规(嗜酸和网织细胞计数)、尿常规、粪常规
□肝功能、血糖、血型、凝血功能(PT、APTT、
FIB)、感染性疾病筛查(乙肝、丙肝、HIV、
梅毒等)
□免疫指标:
ANCA、ANA谱、免疫球蛋白、补体、CRP、ASO、RF、ESR
□心电图、腹部超声检查(双肾、肝、胆、
脾、胰)
□患者既往基础用药
□药物治疗
□甲泼尼龙0.5–1.0g静脉点滴
□开具血浆置换医嘱(根据情况)
□开具肾脏替代医嘱(根据情况)
□监测肾功能、电解质
□监测抗GBM抗体滴度、血小板计数、凝
血指标
□其他特殊医嘱
□必要时查超声心动图、痰含铁血黄素
主要
护理
工作
□入院宣教
□介绍病房环境、设施和设备
□入院护理评估
□宣教
□预防感染
病情
变异
记录
□无□有,原因:
1.
2.
护士
签名
医师
住院第3–7天
住院第8–14天
住院第15–21天
(出院日)
□继续强化血浆置换治疗
□继续激素冲击治疗
□肺出血、肺部感染治疗
□必要时肾脏穿刺
□必要时使用其他药物等
□必要时继续肾脏替代治疗,每次治疗前后评估是否可停止
□肾外合并症、并发症的治疗
□继续强化血浆置换治疗,监测抗GBM抗体浓度
□监测肾功能、电解质、血气、凝血指标
□上级医师查房,评估一般情况、肺出血、肾功能变化,以及对治疗的反应
□评估血浆置换与免疫抑制剂治疗的副作用并处理
□必要时继续肾脏替代治疗
□肺出血停止、胸片显示肺出血基本吸收;
无低氧血症
□血浆置换连续治疗3-6次,或至血清抗GBM抗体转阴
□继续维持性激素及环磷酰胺治疗
□评估肾功能,决定继续或停止肾脏替代治疗
□如果肾功能不能恢复,与病人共同制定长期肾脏替代治疗方式
□没有需要住院处理的并发症和/或合并症
□病情平稳后出院
□监测电解质、肾功能
□监测抗GBM抗体滴度、血
小板计数、凝血指标
□一/二级护理
□泼尼松1mg/kg口服
□环磷酰胺口服,或静脉使用
□监测抗GBM抗体滴度、
血小板计数、凝血指标
□二/三级护理
□监测血常规、电解质、肾功能、抗GBM抗体滴度
□出院医嘱
□观察患者病情变化
□心理与生活护理
□出院指导
□无,□有,原因:
急性肾盂肾炎临床路径
一、急性肾盂肾炎临床路径标准住院流程
第一诊断为急性肾盂肾炎(ICD-10:
N10.X02)。
1.急性起病,病程较短。
2.常有全身感染的症状如寒战、发热、头痛、恶心、呕吐、食欲下降等。
3.泌尿系统症状:
可有膀胱刺激征,常有腰痛和/或下腹痛、肋脊角及输尿管点压痛,肾区压痛和叩痛。
4.血白细胞计数升高和血沉增快,离心尿白细胞≥5/Hp,清洁中段尿细菌定量培养阳性。
1.选用对致病菌敏感的药物,必要时联合用药,足够疗程,预防或治疗败血症。
2.对症及支持治疗。
3.纠正易患因素。
(四)标准住院日为7–14天。
N10.X02急性肾盂肾炎疾病编码。
2.当患者同时具有其他疾病诊断时,但住院期间不需要特殊处理,也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径。
(六)住院期间检查项目。
(1)血常规、尿常规、粪常规;
(2)肝肾功能、电解质、血糖、血脂、凝血功能、CRP、ESR、血培养等;
(3)尿红细胞位相、白细胞分类、尿白细胞管型、清洁中段尿培养(包括细菌和真菌)+药敏、尿找抗酸杆菌;
(4)超声波检查(双肾形态大小、输尿管、膀胱、男性加前列腺)。
2.根据患者情况可选择的检查项目:
(1)血、尿渗透压,尿N-乙酰-β氨基葡萄糖苷酶(NAG)、尿β2微球蛋白、24小时尿蛋白定量、尿找支原体和衣原体、尿结
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