外科医生术后补液.docx

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外科医生术后补液

外科医生术后补液

外科医生术后补液

胃癌根治术后行全胃肠外营养补液，对液体的出入量要求较高。

先复习下：

基本概念：

非蛋白氮提供热量18－25kcal/kg

热量分配：

糖提供热量占总热量的1/2—2/3

脂肪提供热量占总热量的1/3—1/2（最好不要超过50％）

在能量补充充足后才考虑给予氨基酸制品

热量计算：

每克糖可提供4kcal

20％力能MCT250ml可提供500kcal热量

氨基酸提供的热量不应计算在总热量中

热量：

N＝100～150：

1

每日需要氨基酸N量：

0.2－0.25g/kg

8.5％乐凡命1000ml可提供相当于14gN

注重：

葡萄糖浓度应小于15％

氯化钾浓度小于0.3%

临床常用剂型、剂量：

50％葡萄糖250ml

10％葡萄糖500ml/1000ml

5％葡萄糖250ml/500ml

5％葡萄糖氯化钠液250ml/500ml/1000ml

20％力能MCT250ml

总补液量：

1.8—2.0ml/每公斤体重.每小时

每日必须给予

水乐维他1支（水溶性维生素）

维他利匹特1支（脂溶性维生素）

格列福斯1支（补磷用）

安达美1支（微量金属元素）

潘南金4支（门冬氨酸钾镁注射液）

亚邦欧宁20g（丙氨酰谷氨酰胺注射液20g/100ml）

－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

胃癌根治术中一般补液量为1000－1500ml

术后医嘱：

1.抑酸－－洛赛克40mg入壶,化痰－－沐舒坦30mg入壶＋生理盐水20ml（配爱全乐或者庆大等药）雾化吸入，止血－－立芷雪1KU入壶＋1KU肌注

2.抗感染－－0.9%NS100ml（液体量当然越少越好）/抗生素（氨曲南2.0g，窄谱，术中已用一次）ivgtt

3.万汶500mlivgtt（胶体液），如术前蛋白低于25g/l，可加至1000ml

4.TPN：

（1）.葡萄糖－－10％葡萄糖1000ml（为主液，5％葡萄糖浓度太低，要求的液体量大）＋50％葡萄糖若干（20kcal/kg，如体重50KG，需补糖共125－165g，其余靠脂肪乳提供，但术后当天因为不应用脂肪乳，补糖为175g，使3升袋中葡萄糖浓度不会太高，而补充糖量不会太少。

）

（2）.胰岛素：

葡萄糖，非糖尿病患者为6：

1，糖尿病患者为4：

1，术后头3天都有生化检查，糖尿病患者更是一天查4次血糖，根据血糖情况可调整胰岛素量，值得一提的是，如为糖尿病患者，最好叫护工1－2小时摇下TPN袋子，防止胰岛素分布不均

（3）.补钠－－10％NaCl60ml,6g钠盐足够生理需要

（4）.补钾－－15%KCl20ml,手术创伤可引起钾一过性升高，故3g钾盐比较安全，可根据生化结果加量

（5）.脂肪乳－－1瓶，但手术后当天不给，原因不清，唉

.氨基酸－－如体重50KG，日需氮量为10－12.5g,乐凡命应为750ml，但术后当天为500ml，以减少液体入量。

（7）.TPN尽量控制在2500ml内，其余液体量留给：

万汶＋抗生素＋血浆（可能会用）

.考虑到术中失血、失液较多，手术当天补液量为3500－4000ml（事实上，患者在这样的补液量下还是觉得很口渴，但我不敢再多补了）

学习了

不过我们医院一般都只补给2500ml就不多给了

我目前的胃癌术后液体和营养策略：

D0天：

7.5%氯化钠250-300ml

万文500-1000ml

适量的晶体和葡萄糖

D1天:

限制性补液，2500-3000ml，由空肠管生理盐水250-500ml泵入

D2天：

PN低氮低热量2000ml，由空肠管百普力250-500ml泵入

D3天：

PN，空肠管百普力500-1000ml泵入

D4天：

空肠管能全力1000-1500ml泵入，余量外周静脉补液，经口进少许水

D5天：

能全力1500-2500ml，减少补液量，经口全流

D6天：

基本为能全力加经口饮食

D7天：

增加经口量，不够由肠内营养补充，基本不再补液

下一步尝试：

PN一天也不用

为什么术后当天不应使用脂肪乳?

脂肪乳中的长链甘油三酯（LCT）可以封闭单核巨噬系统，抑制白细胞活性，引起凝血障碍。

而且LCT代谢需要肉毒碱作为辅因子，肉毒碱在创伤应激状态下水平下降，引起代谢障碍。

因此术后当天不要使用脂肪乳，也没有必要使用。

过去外科液体治疗原则为：

“缺什么，补什么；缺多少，补多少”。

目标较虚幻，操作性较差，常出现补液不足或过剩。

现在外科液体治疗出现新概念。

一、体液正平衡

是指输注给患者的容量多于排出量，液体进多出少即液体扣压成为体液正平衡。

容易出现以下的问题：

毛细血管渗漏；渗透压过低；液体扣押；

必须正确使用胶体（特别是白蛋白）

1.补液过多

体液正平衡量及其持续时间是反映病情严重程度的重要指标。

液体复苏应以维持血液动力学为前提，降低体液正平衡程度，缩短正平衡时间为目的。

国内邵永胜等报导，分析372例术前、术日、术后第1日液体正平衡量证实，液体正平衡与APACHEⅡ评分正相关。

2.毛细血管渗漏综合征

是一种突发的、可逆性毛细血管高渗性，血浆迅速从血管渗透到组织间隙，引起迅速出现的进行性全身性水肿、低蛋白血症、血压及中心静脉压均降低、体重增加、血液浓缩，严重时可发生多器官功能衰竭。

在严重感染、创伤等因素作用下，可以引起全身炎症反应综合征。

在炎性介质作用下，毛细血管内皮细胞损伤，血管内皮细胞收缩，细胞连接分离，出现裂隙，引起组织间隙胶体渗透压升高，间质水肿，全身性水肿，胸腹腔渗液，有效血循环量下降，同时肺内渗出致低氧血症，组织缺氧，加重细胞损伤，形成恶性循环，导致MODS。

二、液体复苏

2004年严重感染和感染性休克治疗指南中液体复苏指出：

一旦诊断严重感染，应尽快积极液体复苏。

6小时内达到复苏目标为：

1.CVP：

8～12mmHg（1mmHg=0.133Kpa）

2.平均动脉压≥65mmHg

3.尿量≥0.5ml.Kg-1h-1

4.中心静脉或混合静脉血氧饱和度（ScvO2或SwO2）≥0.70

临床上很难准确判断失液失血量，通常采用快速扩容观察病人对容量负荷试验的反应，方法30min内快速给予500～1000ml晶体液或300～500ml胶体液，根据心率、循环血压、尿量以及意识状态等临床指标的改变进一步调整补液量和速度。

早期扩容治疗重要的是”量”而不是应用何种液体，尽可能早地实施有效扩容治疗是液体复苏关键。

上世纪90年代前，鼓励给予足够的液体扩容使循环血压至少保持在正常值低限，但结果令人失望，预后并不能得到改善

90年代后期，恰当的液体复苏课题被提出，研究发现，大量液体复苏使循环血压恢复至基本正常状态不仅无益，反而对机体有害，可引起中性粒细胞呼吸爆发，氧化应激增加，黏附分子表达增高，出凝血功能障碍，加剧机体全身炎症反应综合征，诱导淋巴细胞凋亡等病理生理过程。

更重要的是，大量体液复苏在很大程度上削弱了机体本身的自我调节功能，使宿主防御反应能力下降。

因此，近年来提出容许性低血压复苏概念，给予适当的液体复苏，使循环血压能够维持基本的组织灌溉（收缩压80～90mmHg）对机体有保护作用。

目前，心脏前后负荷、心肌收缩力的间接测定常作为液体复苏的准确指标。

（超声直接测定左、右心室舒张末容积被认为是准确反映循环前负荷最有效的监护方法）

混合静脉血氧饱和度（SvO2）、血乳酸、碱缺乏、PH值则被认为是复苏成功的指标。

三、晶体、胶体

支持晶体液体复苏优点：

1.费用低、普遍可得2.有平衡的电解质

3.有良好的缓冲作用4.使用方便，副作用少

5.不影响止血功能6.对肾功能保护良好

美国外科医师协会制定的创伤高级生命支持指南积极倡导。

缺点是：

1.血浆扩容效果差2.需要量大，常需失血量7～10倍3.可能会发生液体过量4.降低血浆胶体渗透压5.有可能导致血小板微泡形成增多、致DIC形成

胶体（羟乙基淀粉、明胶、右旋糖酐、白蛋白等）

优点：

在血管内扩容能力强，停留时间长，

可改善血压、血流速度和组织灌注。

缺点：

肾小球滤过率低

干扰凝血

输过量会延长流体静力学性肺水肿

1.明胶是一种修饰的牛胶原，平均分子量35KU，半衰期约为2h，扩充血容量低于其注射量（70%～80%），被认为是作用最差的胶体。

美国1978年起就已禁止使用。

2.右旋糖酐是多相分散的糖聚合物，常用的有6%右旋糖酐70（MW为70KU）和10%右旋糖酐40（MW为40KU）10%右旋糖酐40可增加微循环血流，这是因为其可以降低红细胞和血小板聚集，还可通过扩容使血流稀释。

6%的可扩容1.4倍，10%可扩容1.8～1.9倍。

不良反应有引起凝血异常而增加出血倾向，可能发生严重的过敏反应。

3.羟乙基淀粉是黏玉米中提取的支链淀粉，其生理生化特性及扩容作用主要由羟乙基取代程度取代级,平均分子量（MW）和C2/C6比率决定.取代基和C2/C6比率决定半衰期和羟乙基淀粉代谢速度，平均分子量决定羟乙基淀粉扩容效果，分子量和取代级越高对凝血和肾功能影响越大。

目前多采用第二代羟乙基淀粉（200/0.5）和第三代羟乙基淀粉（130/0.4），第二代者分子量仍较大。

体内降解速度和经肾排泄速度相对较慢，使用时不得超过33ml/kg，第三代大幅度提高了安全性、减少了对凝血和肾功能的影响，每日的剂量也提高到50mL/kg。

常用的有：

药名血浆胶体渗透压扩容作用

（mmHg）

6%贺斯341.1

10%贺斯801.4

6%万汶361.0

目前研究，它是最不容易漏出毛细血管的胶粒（所谓“阻漏”作用），它在血管腔内的时间长（持续至少6小时），能有效地补充血管内容量不足，使心输出量增加，氧转运加强，毛细血管内皮细胞缺氧损害得到改善，使内皮细胞形态、功能得到恢复，从而缓解了毛细血管渗漏综合症。

用晶体还是胶体还需大型、前瞻性、多中心随机对照研究。

四、白蛋白

以往白蛋白一直作为第一线容量扩充剂，可降低组织水肿和肺水肿，但在一些病理情况下（如毒血症），血管内皮功能损害，白蛋白可渗漏到组织中去，随之水也从血管内转至组织，增加组织水肿、组织灌注下降，组织氧供需失衡，使病情更加恶化。

白蛋白分解慢，含必需氨基酸少，并可导致异亮氨酸不足，几乎没有什么营养价值。

在病理状态下会抑制内源性白蛋白的合成，增加白蛋白的分解。

2004年3月在24届国际危重病和急诊会议上报告了澳大利亚和新西兰完成的生理盐水和白蛋白容量复苏的评价研究（SAFEstudy），这是一个包括16个ICU6997例的研究，3497例输注4%白蛋白，3500例输注生理盐水，二组血压和心率无明显差异，二组机械通气时间和肾脏替代治疗时间均无显著差异。

结果28d病死率分别为20.9%和21.1%，无统计差异。

可见白蛋白的复苏并不明显优于生理盐水。

使用意见：

1.不当营养药

2.出现毛细血管渗漏时慎用

3.目前不能证明复苏效果更好

五、高渗盐水

高渗盐水的应用是近10年液体治疗的主要进展之一。

应用快速小剂量高渗盐水能起到以下效果：

研究表明高渗盐水组PaO2（动脉血氧分压）/FiO（吸氧浓度分数）比值明显高于对照组，说明高渗盐水可以改善病人的氧合状态，高渗盐水可能使肺内静脉血混合减少，改善肺泡气体交换，可以减轻机体全身和肺的炎症反应，改善肺的灌注和氧合。

因此它即能短时间增加血浆容量，维持血流动力学稳定，又能动员排出体内积压的过多液体，使体液正平衡减少。

研究表明：

高渗盐水在病人液体复苏中表现出重要作用，而且相当安全。

方法：

快速（30min）输7.2%～7.5%高渗盐水，4ml/kg或250ml。

以上观点，反映出外科液体治疗的新观点，尚需进一步完善和总结。

腹部外科重症及大手术病人围手术期的液体治疗

武汉市职工医学院附属医院普外科（430015）

邵永胜张应天

临床外科杂志1999年第7卷第4期

腹部外科中小手术如阑尾切除术、疝修补术、择期胃大部切除术或胆囊切除术等，因手术创伤较小，即使液体治疗不足，机体多能通过代偿维持其内环境稳定。

而一旦遇见重危病例，存在生命器官功能不全、严重水电解质酸碱失衡或巨大手术创伤时，如仍按一般病情要求输液，则必然导致低血容量、低组织灌注结果，器官功能衰竭发生率和手术死亡率升高。

因此，我们着重介绍腹部外科重症及大手术病人围手术期的液体治疗要点。

一、液体治疗中的正平衡

当机体受到感染性或非感染性损伤后．导毛细血管内皮细胞损害、毛细血管通透性增加，结果不仅在损伤局部出现炎性渗出反应，而且在重症时全身毛细血管床都有渗出，大量血浆漏人间质液。

如同时有组织低血流灌注和缺氧发生．细胞膜上Na一K一泵活性下降，使间质液中钠水进入细胞内。

这种细胞外液的移位就是所谓第三间隙效应（thethirdspaceeLtect）或液体扣押（Sequestration）。

第三间隙效应主要见于严重创伤（烧伤）、绞窄性肠梗阻、急性弥漫性腹膜炎、重症胰腺炎、低血容量休克和腹部大手术病例，表现为创伤组织、腹膜和肠壁水肿以及肠腔和腹腔积液。

如急性弥漫性腹膜炎时，若腹膜水肿增厚2rm，腹膜面积以2m计算，则单是腹膜本身液体扣押即可达4000ml；急性肠梗阻时，扩张肠管中可滞留3000～4000ml肠液；Ranson指标中重症胰腺炎病例人院48小时扣押体液量达6000ml。

作为ll项指标之一，这些第三

蚵隙扣押的液体均为功能性细胞外液，用平衡液补充上述重危病例在大量平衡液复苏过程中．输入血管内液体可进人间质液继续被扣押起来，这样必然出现明显的液体正平衡，最终水肿加重，体重增加。

此时如输入白蛋白亦可从毛细血管中漏出．从而提高问质液胶体渗透压．使水肿加重此种重危病例复苏时增加的问质液量晟多可达增加血容量的5倍以上．大量液体漏向问质液虽加重周围水肿，但并未增加心肺负荷。

我们的经验表明，重症大手术病例只要心肺功能正常，以血球压积和尿量为指标24小时匀速持续输液无一例发生心功能衰竭、肺水肿。

复苏过程中引起心功能衰竭和肺水肿的主要原因是输液过快或缺氧、酸中毒未及时纠正。

一旦重症原发病得到控制或手术36～72小时后，毛细血管通透性逐渐恢复正常．液体治疗中正平衡转为负平衡。

此时输液不应随尿量而增加．相反应“人小于出”．否则．可能导致心功能衰竭和肺水肿发生

二、围手术期液体治疗

1．手术前择期手术病例虽在人院后已纠正水电解质酸碱失衡，但大手术病例术前一日的肠道准备及禁食可使其再度失水，导致细胞外液容量不足。

病人在病房或进人手术室时生命体征尚平稳．而一旦麻醉后手术开始之际即出现血压下降、心率增加和少尿。

因此术前一日应补充细胞外液。

我们规定．择期腹部大手术病例在术前一日下午开始，持续输2～4升平衡液直至次日人手术室前。

急诊手术病例术前皆有不同程度失水。

尤其是重症腹膜炎、重症胰腺炎或绞窄性肠梗阻等腹部外科急诊重症患者，人院时即已显著失水和血液浓缩．表现为少尿或无尿，尿比重1．030～1．035，HCT可高达0．50～0．60以上。

这些重症病例术前必须足量输入平衡液，待尿量≥l00mI／h、HCT维持在0．25～0．35左右和尿比重降至1．Ol5～1．025后方可手术，否则术中、术后同样导致收缩压下降、脉速加快，甚至休克。

如遇严重低血容量休克病例，术前或紧急手术时可按4ml／kg剂量静脉注射7．5高渗盐水抗体克。

2．手术日手术日禁饮食．液体治疗主要补充第三间隙丢失的液体．另外包括尿量、非显性失水、引流和失血。

迄今尚无准确测量第三间隙液体扣押量的实用方法，临床以估算液体正平衡量来表示。

液体正平衡量与手术创伤

大小有关，如择期腹部大手术手术当日可达4000ml，中等腹部手术则约1000~2000ml；重症腹膜炎、重症胰腺炎及绞窄性肠梗阻病例急诊手术当日约3000ml，术前及术日共约5000ml。

尿量也因手术大小而异．一般中小手

术要求30～50ml／h，而重症及大手术持续输液必须维持尿量≥100ml／h。

非显性失水中皮肤及呼吸道蒸发以每天400ml／m。

计，手术创面蒸发按300ml／h计，以5葡萄糖液补充。

术中失血可粗略估计，是否输血据HCT结果决定：

HCT≥0．30不输血，≤0．25考虑输血．≤0．20必须输血。

创面引流及各种体液按记录量用平衡液补充。

术中除平衡液中钾外．不另补钾；术后循环稳定、尿量足够时，按

每天1mmol／kg补钾。

3．手术后液体正平衡一直持续至术后第1日．但正平衡量明显减少，其中择期腹部大手术病例约1000ml，重症急腹症病例约800ml。

除皮肤呼吸道非显性失水外．液体扣押、尿量及引流损失均用平衡液补充。

手术36～72小时后，液体治疗中的正平衡转为负平衡。

尤其是重症、大手术病例，表现为输液2000~2500ml／d而尿量高达3000ml／d以上，同时全身水肿消退。

此时毛细血管通透性恢复正常，根据病人术前和术后营养状况可输入白蛋白或开始静脉内营养支持。

如果负平衡延迟出现，则预示着术后并发症的发生。

（收稿．1999—0324）