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60%
9.急危重症抢救成功率>
85%
10.疑难病症好转率>
90%
11.无菌手术切口甲级愈合率>
97%
12.甲级病案率>
90%(无丙级病案)
17.无发生定性为完全或主要责任的一、二级医疗事故
18.三级、四级医疗事故发生率W0.1%
19.医疗补赔偿(含减免),每年不超过业务收入的3%;
20.重大医疗过失行为和医疗事故报告率100%
21.院内急会诊到位时间W10分钟
22.单病种治疗费用控制不高于当地治疗的平均费用
23.单病种治愈好转率高于同级医院水平
24.手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100%
25.法定传染病报告率100%
门(急)诊
1.处方合格率>
95%
2.门诊病历书写合格率>
3.门诊与出院诊断符合率>
4.挂号、划价、收费、取药等服务窗口等候时间W10分钟
5.急救物品完好率100%
6.器械、仪器完好率90%
护理
1.静脉输液、吸氧、无菌技术、吸痰、引流管护理、背部护理、心肺复苏等护理技术操作合格率>
90%;
基础护理合格率>
2.危重患者(特护、一级护理)护理合格率>
3.病人对护理工作和服务态度满意度>
4.健康教育覆盖率达到100%陪护率W5%
5.护理表格书写合格率>
6.一人一针一管执行率应达到100%
7.医疗器械消毒灭菌合格率达到100%
8.无护理弁发症(烫伤、褥疮、坠床)(难免褥疮例外)
9.年护理严重差错发生次数<
0.5
10.年护理事故发生次数为零
11.新护士上岗前培训率100%
12.护士、护师规范化培训率70%
13.主管护师以上继教覆盖率>
80%
14.技术操作考核,护师以下职称每年一次参与率>
15.护理人员理论考试每年一次,参与率>
16.病房床位与病房护士比例1:
0.4
医院感染
17医院感染率010%
18医院感染漏报率<
10%
19无菌手术切口感染率<
0.5%
20医疗器械消毒灭菌合格率达到100%
21一次性注射器、输液(血)器用后毁形率达100%
医技
总的质量目标:
1.医技科室检查报告准确率>
95%
2.检查报告误诊率<
3%
3.报告及时性>
4.大型设备检查项目自开具检查报告申清单到出具检查结果时间工24小时
5.检验、心电图、影像常规等检验、检查项目自检查开始到出具结果时间,急诊<
30分钟;
平诊W2小时
6.B超、内镜查完即发报告
7.放射科平片出报告:
急诊V30分钟;
平诊V2小时
8.万元以上医疗设备、仪器完好率>
9.万元以上医疗设备、仪器使用时间)50小时/周
放射科:
1.X光摄片甲片率>
2.废片率W0.5%
3.X线诊断报告与手术病理对照符合率(诊断符合率)>
4.阳性率:
普通片、C不MRI检查阳性率>
70%
检验科:
1.临床化学室间质评全年平均及格(VISW80)
2.临床化学室内质控各项CV值,在允许误差范围内达到规定标准
3.血液学室间质评全年平均及格(改良偏离指数DI<
2)
4.细菌室间质评全年鉴定正确率>
5.尿沉渣镜检率达100%沉渣分析仪复检率达60%
6.报告单审核率达100%
药剂科:
1.处方复核率>
2.调配处方差错率<
1/10000
3.中药处方饮片误差<
缶%
4.无假冒伪劣及霉烂变质的药品
5.药品供应满足率>
6.药品收入占总收入比例<
40%
7.门诊病人人均医疗费用中药费所占比例<
50%
8.出院病人人均医疗费用中药费所占比例<
9.每100张处方使用抗菌药物的比例<
15%
三、具体要求及措施
(一)健全管理体系
医院医疗质量管理委员会
委员会由院领导和相关职能部门主任及各科科主任组成,院长任主
任,医务科、护理部、院感办、门诊办、药剂科、质控科等为医院质量管理职能部门,负责组织实施全面医疗质量管理与医疗安全管理,承担指导、检查、考核和评价医疗质量管理工作,严格记录,定期分析,及时反馈,落实整改。
质控科作为专门的质量管理部门,负责对全院医疗、护理、医技质量实行监管,弁建立多部门质量管理协调机制。
医疗质量管理委员会职责
10)负责医院医疗质量与安全管理工作。
11)开展医疗质量、医疗知识教育培训工作,定期举办医疗质量培训会,不断强化职工质量与安全意识,共同提高医疗质量管理水平。
12)负责制定医院医疗质量评价标准及医疗质量检查操作程序,指
导科室开展医疗质量管理工作,促进医疗安全。
13)对医疗质量管理建立严谨、科学的医疗质量评价方法。
14)根据实际情况每季度开一次会议,研究需要解决的主要问题。
15)认真做好调查研究,做好质量分析,给院领导提供决策依据。
16)负责医疗质量和安全管理知识的培训工作。
17科工作职责
(1)负责医院质量与安全管理工作,协助监督、指导职能部门质量管理工作。
(2)负责制订弁完善医院质量与安全管理方案,以及临床、医技科室、职能部门的质量与安全管理标准,逐步完善医院质量与安全管理责任体系。
(3)建立医院质量与安全监控指标,负责指标数据的收集和分析,收集相关信息资料,为医院决策提供依据。
(4)负责医院质量管理方案实施情况监督、考核等工作。
(5)对医院质量改进及患者安全工作进行分析评价,及时反馈质量信息。
(6)职能部门质量考核结果,与绩效考核结合。
(7)负责组织季度、半年、全年质量检查及抽查工作,定期召开医院质量与安全管理工作会议,研究解决质量管理中发现的问题,促进医院质量管理的持续改进。
科室医疗质量控制小组职责
科主任是科室医疗质量的第一责任者。
各科室医疗质量控制小组由科主任或副主任、护士长和其他相关人员组成,设科室质量管理员一名,负责科室医疗质量管理的协调、反馈、记录等具体工作。
科室质控小组职责如下:
(1)建立健全科室各项规章制度和岗位职责,结合本专业特点及发
展趋势,制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范弁组织实施,责任落实到人,与绩效工资挂钩。
(2)对本科室医疗核心制度的执行落实情况进行检查。
(3)对各种医疗文书的书写情况按规范进行检查(病历、处方、中请单、报告单、护理等)。
(4)对各项护理制度执行情况进行检查。
(5)根据医院《医疗质量管理》通报内容,以及质控部门下发的各
类整改通知单内容进行整改。
(6)每月定期对本科室内工作量完成情况、抗生素使用情况、病历书写质量、危重病人、围手术期管理、输血管理、纠纷投诉情况进行自查整改,弁详细记录。
(7)参加医疗质控会议,反映问题,分析本科室各阶段医疗质量动态,总结归纳,弁对需改进的内容提出整改意见报告科主任批准,协助科主任督促落实。
(8)定期向医院质控部门反馈本科室质控工作进行情况,对违犯医
疗规章制度及操作规程的医疗不良事件,写出书面材料及时上报。
(9)定期组织各级人员学习医疗、护理常规,强化质量意识。
医务人员自我管理
在医疗活动过程中,医务人员的个人行为具有较大的独立性,其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大。
在质控过程中,特别要强调对18项医疗核心制度的落实,确保医疗质量控制的正确实施。
为此,对各级医务人员的要求分述如下:
门诊医师
(1)严格执行首诊医师负责制。
(2)询问病史详细、物理检查认真,要有初步诊断。
(3)门诊病历书写完整、规范、准确。
(4)合理检查,申清单书写规范。
(5)具体用药在病历中有记载。
(6)药物用法、用量、疗程和配伍合理。
(7)处方书写合格。
(8)第二次就诊诊断未明确者,接诊医师应:
a.建议专科就诊;
b.请上级医师诊视;
c.收住院。
(9)第三次就诊诊断仍未明确者,接诊医师应:
a.收住院;
b.患者拒绝住院需履行签字手续。
(10)按专科收治病人。
(11)按病情需要,注明特殊入院方式:
车送或陪护。
病房住院医师
(1)病人入院30分钟内进行检查弁作出初步处理。
(2)急、危、重病人应即刻处理弁向上级医师报告。
(3)按规定时间完成病历书写(普通病人24小时、危重病人6小时内完成;
首次病程记录当班完成,急诊手术病人术前完成)。
(4)病历书写完整、规范,不得缺项。
(5)24小时内完成血、尿、便化验,弁根据病情尽快完成肝、肾功能、血电解质、胸片和其它所需的专科检查。
(6)按专科诊疗常规制定初步诊疗方案。
(7)对所管病人,每天至少上、下午各巡诊一次。
(8)按规定时间及要求完成病程记录(会诊、术前讨论、术前小结、转出和转入、特殊治疗、病人家属谈话和签字、出院小结和死亡讨论等一切医疗活动均应有详细的记录)。
(9)对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。
(10)诊疗过程应遵守消毒隔离规定,严格无菌操作,防止医院感染病例发生。
若有医院感染病例,及时填表报告。
(11)病人出院时须经科主任批准,应注明出院医嘱弁交代注意事项。
病房主治医师
(1)及时对下级医师开出的医嘱进行审核,对下级医师的操作进行必要的指导。
(2)新入院的普通病人要在48小时内进行首次查房。
除对病史和查体的补充外,查房内容要求有:
①诊断及诊断依据;
②必要的鉴别诊断;
③治疗原则;
④诊治中的注意事项。
(3)新入院的急、危、重病人随时检查、处理,弁向上级医师汇报病情。
(4)及时检查、修改下级医师书写的病历,把好出院病历质量关,弁在病历首页签名。
(5)入院3天未能确诊或有跨专业病种的病例时应及时举行科内或科间会诊。
(6)待诊病人在入院1周内仍诊断不明时,向主任请示病例讨论或院内会诊。
(7)按科室规定正确分级使用抗生素和专科用药。
(8)手术前亲自检查病人,做好术前准备,包括术前手术部位标识,按手术分级管理标准拟订严密的手术方案弁实施。
术后即刻完成术后记录,24小时完成手术记录。
(9)术后严密观察患者病情变化,弁做好术后工作。
(10)负责治愈患者出院的审批手续,弁向上级医师汇报。
病房主任(副主任)医师
(1)组织制定本科质量管理方案、各项规章制度、诊疗和操作常规。
(2)指导下级医师做好医疗工作,督促检查下级医师执行各项制度和诊疗常规。
(3)对新入院普通
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