特殊体质、特殊疾病、心理异常学生排查统计表Word下载.doc
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班级班主任:
填表时间:
2016年9月5日
序号
学生姓名
性别
家庭住址
联系电话
家长姓名
特殊体质、特殊疾病、
心理里异常情况
1
2
3
4
5
6
7
8
9
调查范围:
主要调查学生的特殊体质、特殊疾病和心理异常情况,如:
先天心脏病、癫痫、肺结核,高血压、胃溃疡、哮喘、肺炎、肾炎、精神病、伤残或其他严重的疾病,以及因学习困难、失恋、违纪等问题导致的异常言行。
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