合理膳食问卷及报表Word格式.doc
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4职业□B4
①农业生产人员②生产企业人员
③商业、服务人员④国家机关、事业单位人员
⑤退休⑥未就业
5婚姻状况□B5
①在婚②离异③丧偶④分居⑤未婚
二、个人健康情况
您是否患有以下慢性病?
1高血压:
①是②否③不知道□C1
2高血脂:
①是②否③不知道□C3
3糖尿病:
①是②否③不知道□C4
4冠心病:
5肥胖:
①是②否③不知道□C5
三、营养知识
1《中国居民膳食宝塔》最底层的食物种类是?
□D1
①蔬菜、水果②肉类、鱼虾类、蛋类③谷薯杂豆④不知道
2人体需要“五大营养素”是:
□D2
①蛋白质、脂类、碳水化合物、矿物质、维生素
②蛋白质、脂类、碳水化合物、水、维生素
③蛋白质、脂类、碳水化合物、纤维素、维生素
④不知道
3钙的良好食物来源是:
□D3
①奶和奶制品②鸡、猪等肉制品③虾、鱼等海产品④不知道
4谷类主要营养素是□D4
①维生素②蛋白质③碳水化合物④不知道
5铁缺乏引起的疾病是□D5
①贫血②胃炎③不知道
6每人每日食用盐推荐摄入量是:
□D6
①4克②6克③10克④不知道
7每人每日食用油推荐摄入量是:
□D7
①20-25克②25-30克③30-35克④不知道
四、饮食情况
1通常情况下,你每天吃几顿饭?
顿□E1
2吃猪肉、牛肉、羊肉、鸡肉、肝等肉类的情况□E2
①每天都吃②每周2-4次③每周吃1次④基本不吃
3吃鸡蛋、鸭蛋等蛋类情况□E3
4吃牛奶、酸奶等奶制品情况□E4
5吃豆腐、豆芽等豆制品情况□E5
6吃新鲜蔬菜情况□E6
①每天1种蔬菜②每天2种蔬菜③每周3种以上蔬菜④基本不吃
7喝酒情况□E7
①每天都喝②每周喝2-4次③每周喝1次④基本不喝
五、饮食行为
1怎么通过饮食来预防缺铁性贫血?
□F1
①多吃肉类和新鲜蔬菜水果②多喝奶③吃清淡的食物④不知道
2经常吃过咸的食物容易引起什么疾病□F2
①糖尿病②高血压③胃炎④不知道
3您经常吃含油较多的食品,如油炸食品吗?
□F3
①是②否
4您炒菜时加油加盐以什么为标准□F4
①随便②口味好吃③控油限盐
调查员签名:
审核员签名:
调查日期:
年月日A2
感谢您的配合与支持,谢谢
HFJK/ZY-GW-03-01
_______年居民营养膳食宣传与指导基本情况统计报表
单位
居民数
指导居民数
指导覆盖率%
单位名称
负责人
培训方式
合计
填报单位(公章):
填报日期:
填报人:
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