医疗安全与医疗质量18项核心制度文档格式.doc

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13.分级护理制度：

14.手术安全核查与风险评估制度

15.临床用血审核制度：

16、新技术准入制度

17.院长行政查房制度：

18.医疗安全责任制度：

医疗质量和医疗安全核心制度

一、首诊负责制度

1．医院实行首诊医师负责制，对患者诊治全面负责，严禁推诿，互相扯皮，贻误病情。

2．首诊医师对患者应进行全面检查，及时确诊，合理治疗，并按要求书写门（急）诊病历，做到不推不拖。

3．对疑难重症应祥细检查，并及时请上级医师会诊。

遇有多处复合性创伤时，应由首诊医师和有关科室共同给予急救处理。

需住院者应和有关科室、部门联系协商，尽快收治。

4．对科室之间“临界病人"

应由首诊医师负责诊治。

5．对于涉及两科以上疾病的患者，可根据病情需要请专科会诊，应以影响患者生命安全的主要疾病为主。

6.必须转科治疗的患者，须经转入科室会诊同意。

转科前，由首诊医师开写转科医嘱，并写好转科记录。

转出科室需派人陪送到转入科室，向值班人员交待有关情况。

7．凡急、危、重患者，首诊医师不得以任何理由推诿、拒收、拒治。

情况危急者，首诊医师负责组织就地抢救。

8．凡应收治的特殊抢救病人，如收人科室确有困难，首诊医师应报告医务科和总值班，该部门人员有权临时安排有关科室先行治疗，该科不得拒绝。

9.因技术力量、设备条件限制本院不能诊治，必须转院的患者，首诊医师在征得科主任同意后方可执行，必要时汇报医务科、业务院长，并提前与相关医院联系；

如估计患者途中可能加重病情或死亡者，应留院处置，待病情稳定或危险过后再行转院，若患者家属要求转院，要做好知情告知及相关的医疗文书记载。

10．首诊医师有事离岗时，应将所负责的患者交予其它医师负责。

二、查房制度

为了确保三级医师负责制的认真执行，各级临床医师有效履行自己的职责，保证患者得到连贯性医疗服务，不断提高医疗质量，提高各级医师的医疗水平，培养良好的医疗行为和医疗习惯，制定查房制度。

一、查房时限的要求

1.科主任、副主任医师查房：

每周至少1次，应有主治医师、住院医师、护士长等有关人员参加。

住院期间，对一般病情的新入院患者的首次查房应在其入院48小时内完成。

对危重患者，副主任医师以上人员应即时查房，并有查房记录。

2.主治医师查房：

对一般病情患者的查房每日至少1次，由住院医师及有关人员参加，住院医师负责记录和落实诊疗计划。

对危重患者应随时查房，但至少不少于每日两次。

3.住院医师：

对所管患者要全面负责，对一般患者每日至少查房两次，危重患者随时观察病情变化并及时检查处理，执行上级医师指示，书写整理病历，及时完成病程记录，汇总、归纳、整理、分析各种检查化验结果，出现情况及时报告上级医师。

负责检查医嘱执行情况。

参加科室值班。

4．对危重病员，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、科主任、主任医师、副主任医师临时检查病员。

5．查房前医护人员要做好准备工作，如病历、X光片、各项有关检查报告及所需要的检查器械等。

6.护士长组织护理每周进行一次护理查房，主要检查护理质量，研究解决疑难问题，结合实际教学。

二、查房基本规范

1.查房前，在交班会上应明确查房的患者及患者数，以掌握本次查房的概况并能对查房时间加以控制，避免故此失彼。

2.下级医师及参加查房的护理人员应做好相应准备工作，如病历、影像学资料、化验检查报告、所需检查器材等。

3.查房应严格掌握医师级别，做到自上而下逐级严格要求。

4.查房时应衣着整洁、佩戴胸卡，站立时应有站姿，不得斜倚乱靠。

查房不得交头接耳，更不允许说不适宜的语言，以免造成不良影响及后果。

5.查房时各级医师站位应予严格规定。

科主任医师站立于患者右侧；

主治医师站立于科主任医师右侧；

住院医师站立于患者左侧，与科主任医师相对；

护士长站立于床尾；

其余相关人员站于周围，但应与主要查房人员保持一定距离，以确保充分的检查空间。

6.查房时要自上而下逐级严格要求，认真负责。

经治的住院医师汇报病情要简明扼要，提出需要解决的问题，主（副）任医师、主治医师可根据情况做必要的检查和病情分析，并做出肯定性指示。

7.带教学生应在上级医师指导下进行各种检查与操作，并必须征得患者本人同意方可进行。

三、查房内容要求

应及时解决疑难病例的诊断和治疗，并能体现出当前国内外最新医疗水平的进展。

审查对新入院疑难病症或危重患者的诊断、治疗计划。

审查重大手术的适应症及术前准备情况。

进行必要的教学工作，包括对各级医师的指导，重点帮助主治医师解决在诊疗工作中未能解决的问题。

抽查医嘱和护理执行情况及病历书写质量。

要求对新入院、危重、诊断未明、分型不清、治疗效果不好的患者进行重点检查，听取医生、护士的反映、倾听患者陈述，对出、转院标准进行判断并及时上报上级医师或科主任。

对下级医师的病历书写和病程记录进行检查，及时发现问题并给予具体帮助和指导。

检查医嘱执行情况。

3.住院医师查房：

要求重点巡视危重、疑难、新入院、诊断不清及手术患者，同时有计划地巡视一般患者。

审查各种检查报告单，分析检查结果，提出进一步检查和治疗的意见。

检查医嘱执行情况，修改医嘱及开特殊检查医嘱。

听取患者对治疗和生活方面的意见并提出建议。

负责修改实习医师书写的病历，帮助实习医师做好新入院患者的体格检查及病历书写工作。

住院医师要详细记录上级医师的诊疗意见，认真执行上级医师的指示，并及时向上级医师报告。

负责书写病历相关内容，要求对危重患者随时检查并记录。

4.院长及医务科负责人，应有计划有目的地定期参加各科查房。

检查了解对病员治疗情况和各方面存在的问题，及时研究解决。

三、医患沟通制度

为进一步提高医疗服务质量，防范医疗纠纷的发生，确保医疗安全，化解医患矛盾，维护良好的医疗秩序及广大患者和医护人员的切身利益，根据《中华人民共和国执业医师法》及《中华人民共和国侵权责任法》，特制定医患沟通制度。

一、指导思想及原则

坚持以人为本的科学发展观，从维护广大人民群众的健康权益出发，牢固树立“以病人为中心，以质量为核心”和“医患携手，共建和谐”的服务理念，通过医患间的充分沟通，增进患方对医院的信任和对医务人员的理解。

与患者或家属沟通时应体现尊重对方，耐心倾听对方的倾诉，同情患者的病情，愿为患者奉献爱心的姿态并本着诚信的原则，引导他们正确对待疾病，正确理解健康，主动配合治疗、护理，有效防范和及时化解医患矛盾纠纷，建立起互相信任、互相尊重、互相理解、互相帮助的和谐医患关系。

二、沟通环节

1、门诊沟通

门诊导医、挂号、咨询人员、医师要强化沟通意识，履行告知义务，要充分了解患者的心理状态，适应不同年龄、不同层次患者的需求，与患者建立一种相互信任的关系。

门诊医师要严格落实首诊医师负责制，将初步诊断、拟行诊疗措施及其必要性和依从性等情况进行告知，征求患者意见；

急诊科对遇有意外事故等情况无家属陪同的患者，应及早设法通知患者家属，同时报告医务部。

2、入院沟通

医疗小组应在患者入院12小时内进行入院宣教，告知患方初步诊断、可能的病因或诱因、诊疗原则、进一步检查内容、饮食、休息及注意事项；

重症急诊入院患者在办理入院手续的同时，应立即展开诊疗抢救，2小时内完成医患沟通，及时下达病重、病危通知书。

3、住院期间沟通

患者住院期间，医务人员要认真履行告知义务，向患方介绍疾病进展及预后、拟行诊疗方案、可替代的诊疗方案等需要患方理解和配合的事项。

在进行手术、麻醉、输血、特殊检查、特殊治疗以及临床试验、药品试验、医疗器械试验时，应当获得患者或其近亲属书面知情同意；

在患者病情变化时、变更诊疗方案、高值医用耗材、贵重药品使用、发生欠费、术前术中改变手术方式以及超医保范围药品、项目使用时，根据患者病情、患方文化程度及要求的不同，由不同级别的医护人员采取适当方式随时进行沟通，保证诊疗工作顺利进行。

4、出院后沟通

患者出院时，应向患方说明在院诊疗情况、出院医嘱及出院后注意事项；

各科室可根据实际情况，由专门人员对已出院的患者采取电话回访、信件回访、登门回访的方式进行沟通，了解病人出院后的恢复情况，对病危患者出院后用药、休息等提供康复指导。

各科室一定要高度重视出院后沟通工作，力争做到出院回访率≥70%。

三、沟通内容

医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。

需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；

不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。

1、病情及医疗措施

（1）首诊情况；

（2）初步诊断及鉴别诊断；

（3）初期预后判断；

（4）拟行诊疗方案；

（5）可替代的治疗方案，医疗小组应向患者或其近亲属提供2种以上治疗方案，并充分说明其利弊以供选择。

2、需要签字的特殊告知

手术的知情同意：

手术指证、手术适应症与禁忌症、手术风险及麻醉风险、手术方式及可能的备用方式、可能存在的替代治疗方案、手术流程等，在患者及其近亲属完全理解后签署手术同意书；

特殊检查和治疗的知情同意：

包括含有创操作、医疗费用超过1000元、可能对患者身体有严重损害和诊疗过程中关键性的检查和治疗等；

签署知情同意书应确保患者及其家属理解检查和治疗的目的、存在的风险及可能引起的严重后果、药物不良反应、医疗费用情况等，认真听取并解答患者和家属的疑问与意见，重点检查及时反馈，切实增强患者和家属的依从性。

医疗风险：

病重、病危患者要及时向患者家属下达并签署病重、病危告知书，加强患者及家属对目前医学技术局限性、风险性的了解，使患者和家属心中有数，从而争取他们的理解、支持和配合，保证临床医疗工作的顺利进行。

3、切实提高患者满意度

医护人员应通过正面交流、发放健康教育材料、组织患者及家属观看录像、听取讲座、座谈等多种形式，主动向患方提供必要的医疗信息和健康教育知识，如饮食和休息的合理安排与调整、精神与情绪的调控、医疗设备的安全使用、相关疾病的医疗进展与医疗风险、住院期间或院外的康复配合方法等，提供必要的医学和心理咨询服务，解答患者及家属的疑问，引导他们正确认识和对待疾病，树立恢复健康的信心，主动配合医护人员的治疗护理。

通过召开医患座谈会等多种形式主动征求患方意见和建议，及时改进工作，增加患者满意度。

四、沟通方式与方法

患者住院期间，责任医师和分管护士必须对病人的诊断、主要治疗手段、重要检查目的及结果、特殊检查和治疗的风险、药物不良反应、手术方式、手术并发症及防范措施、医疗费用等情况进行经常性的沟通，并将沟通情况记载在病程记录、护理记录上。

要重点做好以下三种形式的沟通：

1、床旁沟通

首次沟通是在责任医师接诊患者查房结束后，及时将病情、初步诊断、治疗方案、进一步诊查方案等与患者或家属进行沟通交流，并将沟通情况记录在首次病程记录上。

护士在患者入院后，应向患者介绍医院及科室概况和住院须知，并安慰患者卧床休息，并把沟通内容记在护理记录上。

早交班时将值班中发现的可能出现问题的患者和事件作为重要内容进行交班，使下一班医护人员做到心中有数、有的放矢地做好沟通与交流工作。

2、分级沟通

要根据患者病情的轻重、复杂程度以及预后的好差，由不同级别的医护人员沟通。

同时要根据患者或亲属的文化程度及要求不同，采取不同方式沟通。

如已经发生医患纠纷或发生纠纷的苗头，要重点沟通。

如责任医师与患者或家属沟通有困难或有障碍时，应另换其他医务人员或上级医师、科主任与其进行沟通。

对于普通疾病患者，应由责任医师在查房