医院管理台账相关工作内容Word文档格式.docx

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副主任医师

主治

（管）医（技）师

医（技）师

主管

护师

其他

（士）

工勤

合计

3、科室人员资质情况表，包括医院授权查房、处方、抗菌药物、精麻药品使用权，认命通知文件。

4、科主任简介：

（填写内容：

姓名、性别、年龄、职称、毕业学校、工作时限、项目及科研等）

5、科室诊疗项目设置，人员梯队与诊疗技术能力达到二级医院标准。

①科室诊疗技术项目目录（填写内容：

第一类、第二类诊疗项目，第三类诊疗目录）；

科室上报及医院对各级各类人员开展的诊疗技术项目分级分类的授权通知；

②科室主任开展的诊疗项目；

③科内人员诊疗技术目录。

6、科室组织架构表。

医疗组质控组 护理组

7、各种规划、计划、总结

①“十二五”规划。

②2012、2013、2014年度工作计划；

2012、2013年度工作总结；

2014年季度小结、年工作总结。

③内容包括：

业务量和各项医疗工作情况，业务发展，学科建设，人员培养，人才梯队建设，实习进修带习，教学科研论文，科室管理等。

其中包括专科发展规划，包括目前状况、发展目标、拟开展的科研及新项目，人员培养等。

8、综合目标管理责任书，达级上等、药品整治、行风建设、消防安全责任书等；

包括医院与科室，科室与个人的均要有。

9、科室排班表。

10、卫生法律法规汇编（医务科、办公室）。

11、院周会、科务会、科主任例会及其他会议记录（十二本）。

12、各级各类人员岗位职责（办公室提供）。

13、核心制度及新增法规（办公室、医务科提供）。

14、医院常用应急预案工作手册（医务科、办公室）。

二、科室质量管理工作（重点工作）

1、科室质量管理小组名单。

2、科室质量管理小组活动记录，原则上每月2次，质控本登记。

3、科室质量管理持续改进活动及记录要求，按至少每月2次。

4、工作质量和工作效率统计表；

《实施细则》第七章内容。

5、医疗核心制度检查汇总表（科室自查：

个人职责、相关制度、流程、考核标准等）。

6、院部对医疗核心制度检查的反馈（职能科室提供）。

7、科室针对反馈的整改案例，记录在持续改进中。

8、预防医疗纠纷和医疗不良事件登记表；

每月至少2例。

9、临床路径实施登记记录。

外科增加胆囊结石腹腔镜手术；

妇产科增加顺产。

临床路径实施病种、方法、记录（含文件、实施方案、学习记录、实施病例等）。

10、抗生素使用权限管理。

合理性：

住院≤60；

门诊≤30；

11、手术分级管理。

12、院内感染管理。

13、出院指导与随访，包括电话回访制度，发给科室，门诊在门诊日志登记，临床按照出院患者电话回访记录单登记。

要求2013年临床科室回访占15%，2014年占30%；

14、传染病及慢性病管理制度及疫情报告登记卡。

三、科室业务管理工作（重点工作）

1、交接班本（附：

交接班制度，医务科下发，请对照制度认真记录，其中当天手术病人、危重病人、新病人、特殊检查病人必须交班）。

2、疑难、危重、死亡病例抢救记录和讨论记录本。

3、科室核心制度学习计划、学习记录。

各级各类人员职责-相关制度-工作流程-检查标准均应该熟悉；

《细则》新内容学习记录。

4、术前讨论记录本。

凡经术前讨论的必须记录。

2013年可选择记录。

2014年的必须记录，检查可能与病历对应考核。

5、手术分级管理记录本。

每例手术必须记录完整，无差错。

6、科室会诊记录本（包括科内、科间、全院、和院外会诊；

制度贴在本上，按章执行）。

7、科务会、业务学习记录本。

科室组织的学习记录。

8、医疗质量自查记录本。

包括《细则》第三章患者安全的十大指标内容；

医院和科室考核评分表内容；

第四章内容；

抗菌素合理使用，记录在质控本中，至少每季度1次；

质量自查中也应体现安全记录本中的内容；

临床用血管理：

成分输血指征、适应症；

学习记录、无偿献血工作、急诊用血审批制度、办法、科室用血记录。

至少每季度1次；

质控本中记录，包括输血委员会每季度的会议记录。

9、医疗质量安全记录本。

记录科室差错缺陷和存在的医患、不良事件，解决的措施及方法，效果评价。

10、病员投诉处理记录本。

记录病人对医院的意见、建议，要有答复及解决情况，效果，病人是否认同。

11、医疗质量管理与持续改进记录本。

每月对医院检查的整改通知书、针对科室自查的问题进行分析，找出原因，提出解决措施，整改的效果；

内容包括病历、处方、查房、会诊转诊转科、各种讨论、输血、手术、抗菌素使用、三合理、急危值、不良事件、临床路径、预约挂号回访、及其他记录本的内容进行分析、总结，按照PDCA循环模式螺旋式上升，不断提高的过程。

12、危急值学习记录及报告处理效果等；

每月应有，质控本也要体现；

13、不良医疗护理事件的记录分析填表上报，包括科室病员投诉、缺陷差错等记录；

质控本要有分析及整改措施，效果评价；

14、院内感染管理制度及学习记录。

15、药物不良反应记录本。

各科要有记录。

四、科室技术管理工作

1、科室已开展技术项目一览表

2、主要专用设备一览表

3、病区设备清单

4、新技术项目申报及准入管理备案（医务科下发表格，近三年开展新技术项目的，请按要求填写好相关表格）

5、科室技术标准及建设规范

6、科室诊疗常规（主要内容见下发的卫生部临床操作规范和临床诊疗指南，各科室再自行制定常见病、多发病的诊疗常规3-4项、常见技术操作规范2-3项、并发症及意外的处置预案）

7、科室报告单的正确填写。

五、科教管理工作

1、科室"

三基"

学习计划、学习记录

2、科研项目申请、立项课题一览表

3、科研项目结题、获奖及论文发表一览表

4、进修培训计划、外出进修一览表

5、继续教育学分登记表

6、临床带教老师一览表

7、授课课程表及教案

8、实习生带教计划及出科考核

9、进修人员带教计划及出科考核

六、医德医风、服务管理工作

1、医德医风、政治学习登记本

2、工休座谈会本（护理）

3、意见本（含投诉处理，监察室）

4、科室院务公开本（含科室概况、医疗组分工、责任护士名单、患者的权利与义务、病区服务指南、入出院流程）

XXXX医院医务科

2013年2月25日

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