医疗机构变更登记申请表Word文档格式.doc
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申请日期年月日
中华人民共和国卫生部制
附表6-1
(一)申请变更登记情况
项目
原核准登记事项
申请变更登记事项
名称
地址
法定代表人
主要负责人
所有制形式
服务对象
服务方式
注册资金
(万元)
合计:
固定
资金
流动
诊疗科目
床位
牙椅
备注
附表6-2
(二)提交文件、证件及上级主管部门意见
申请变更登记
提交文件、证件
申请变更
登记理由
(主要负责人)签字:
年月日
医疗机构地址:
邮编:
联系人:
电话:
上级主管
部门签署
意见
年月日(章)
附表6-3-1
(三)受理、审查、核准医疗机构变更登记
受理
人员
意见
受理通知编号:
签字:
年月日
审查
(调查、
核实)
年月日
附表6-3-2
(核准变更登记事项)
登记号:
核准变更登记事项
名称
地址
法定代表人(主要负责人)
服务对象
服务方式
注册资金(资本)
诊疗科目
床位(牙椅)
备注:
主审人
意见
签字:
年月日
主管领
导意见
局长
核批
附表6-4
(四)核发《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况
核准日期
领证人签字
领证日期
联系地址
电话
发怔人签字
发证日期
登记文件、
证件、资料
归档情况
医疗机构
登记公告
刊登情况
记录
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