北京市特种设备作业人员复审申请指南表(包括安全教育和培训证明)Word文档格式.doc
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北京市特种设备作业人员复审申请指南表(包括安全教育和培训证明)Word文档格式.doc
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6、 没有违章作业等不良记录的证明。
三、复审申报要求:
1、个人复审应携带合格的复审资料和身份证原件进行复审;
2、单位集体统一复审需提交全部申请人身份证复印件和复审资料,以及
复审人员汇总表的电子文档和纸质表格。
四、复审取证要求:
1、个人申报复审后必须凭学员证和身份证原件取证;
2、单位集体统一申报复审后办理联系人凭复审人员汇总表的纸质表格取证。
五、复审特别提示:
1、 复审申报资料的全部表单均由考试中心提供不可自行编制或修改;
2、申请人必须对申请表所填写的内容和提交材料的真实性负责;
3、 特种设备焊接项目复审申请人应到相关培训机构进行考核复审。
六、复审相关表单:
1、《特种设备作业人员复审申请表》
2、《安全教育和培训证明》《连续作业和无违章不良作业记录证明》
3、 《复审人员汇总表》
七、复审申请表填写示意图:
①填写复审申请人姓名
应与身份证一致
②填写申请人北京的
居住地址
③填写二代身份证号
④申请人联系电话
⑤粘贴2寸免冠白底彩照
⑥参考证书信息填写
⑦填写申请人北京就职
单位全称
⑧就职单位办公地址
⑨申请人就职单位负责
人姓名及联系电话
⑩填写与所申请的复审
项目相关的工作简历
⑮申请人签字及申报
日期不可打印
①
②
⑤
④
③
⑥
⑦
⑧
⑨
⑫
⑬
⑩
⑭
⑪
⑪应与《安全教育和培训证明》一致。
⑫持证期间安全教育和培训证明、持证期间从事该持证项目的证明,以及
没有违章作业等不良记录的证明:
必须填写由考试中心提供的统一格式
的《安全教育和培训证明》和《连续作业和无违章不良作业记录证明》
并由用人单位加盖公章。
⑬ 非特种设备焊接类作业项目的复审不需要提供体检证明。
⑭ 其它:
没有2012年5月以后使用的新版《作业人员证》的申请人,必须再
提供1张与申请表相同的彩照(剪去边框),用于更换新版《作业人员证》。
附件B
特种设备作业人员复审申请表
附件
B
姓名
性别
(照片)
通信地址
学历
邮政编码
身份证号
联系电话
申请复审
作业种类
申请复审作业项目(代号)
档案编号
首次领证日期
是否委托考试机构申请办理复审手续:
□是□否
用人单位
单位地址
单位联系人
工作简历
从______年至今在(单位名称)____________________________________工作。
安全教育和培训
情况
经过安全教育和培训,共计______学时,无违规违法记录。
签字:
复审资料
□《特种设备作业人员证》(原件)
□持证期间安全教育和培训证明
□持证期间从事该持证项目的证明
□体检证明
□没有违章作业等不良记录的证明
□其他
声明:
本人对所填写的内容和所提交资料的真实性负责。
申请人(签字):
年月日
注:
“安全教育和培训证明”由用人单位或者专业培训机构出具,“没有违章作业等不良记录证明”由领证时(指首次复审)或者上次复审以来的用人单位出具。
安全教育和培训证明
申请人姓名
性别
作业项目种类(代码)
安全教育和培训情况
已按照相关安全技术规范的要求完成对申请人所申请复审项目64学时的安全教育与培训。
以上证明属实,本单位愿对安全教育和培训证明的真实性负责。
申请人(签字)用人单位(盖章)
年月日
连续作业和无违章不良作业记录证明
聘用项目(代码)
聘用时间
违章作业记录
自至今
是否造成事故
以上证明属实,本单位愿对上述证明的真实性负责。
申请人(签字) 用人单位(盖章)
(如持证明期间变更过工作单位,请按照具体聘用时间填写下表)
自至
聘用单位
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