卫生部高致病性病原微生物实验室资格申请表Word格式.docx
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卫生部高致病性病原微生物实验室资格申请表Word格式.docx
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实验室所在
实验室所属
单位法定
代表人
法人单位名称
实验室担负人
实验室联系人
电子信箱
实验技能人员
配备爱护人员
总人数
姓名
学历
技能职称
实验内容
任务职责
培训情况
实
验
室
主
要
工
作
人
员
简
况
病原微生物名称
实验活动简明描画
申
请
从
事
的
病
原
微
生
物
活
动
□实验室所属法人机构的法人资格证书〔复印件〕
□实验室生物安全成认证书〔复印件〕
□工程质量依法验收合格的相关证明材料〔复印件〕
;
□实验室人员名单,实验室人员取得的生物安全岗位培训证书及所在单位宣布的
上岗证书〔复印件〕;
随
本
表
提
交
资
料
清
单
□实验室天性性能报告〔包括任务范围、任务内容等〕
□拟从现实验活动的高致病性病原微生物名单及虐待性评估报告;
□实验内容及呼应标准把持次序〔SOP〕、生物安全防护方案、意外事故应急预案、
暴露及暴露后监测跟处理方案等;
□实验室的生物安全管理文件、实验室安全手册跟其他相关文件;
□实验配备、配备清单;
□个人防护配备、用品清单;
□卫生部规那么的其他相关材料。
位
意
见
法定代表人:
〔签字〕
年
月
日
〔单位盖章〕
省
级
卫
行
政
部
门
审
查
单位担负人:
附件2:
卫生部高致病性病原微生物实验活动恳求表
法人单位
联系
卫生部资格证书
编号
□研究
□教学
□检测
□诊断
□其他:
实验活动类不
实验活动的任务来源
所用病原微生物名称
病原微生物的来源
实验活动起止时辰
月至
实验活动要紧内容〔含实验方法、要紧把持次序、虐待评估等〕
:
〔纸面缺乏,请另附页〕
开展实验活动的条件:
病原微生物菌〔毒〕种及样本管理方案:
实验室感染把持方案:
实验室担负人简历:
从事专业
具体任务内容
□高致病性病原微生物实验室资格证书〔复印件〕
□实验室所属法人机构生物安全委员会检观察法;
□实验活动的要紧内容跟技能方法报告〔包括虐待评估跟
SOP〕;
□省级以上卫生行政局部规那么的其他有关材料。
附件3:
卫生部高致病性病原微生物科研工程生物安全查察表
科研工程名称
科研工程申报单位
申报单位所在
科研工程主持人
科研工程任务来源
职称
病原微生物及
病原微生物
及样原根源
从事研究的实验
室生物安全等级
要紧实验内容
样本名称
拟
研
究
安
排
科研工程主持人简历:
生物安全
上岗资格
任务分工
任务单位
科
项
目
参
加
□科研工程申报书及技能材料;
□高致病性病原微生物实验室资格证书或实验室备案证明文件〔复印件〕
□拟应用的高致病性病原微生物虐待性评估报告、包括生物安全防护方案、实
验内容及呼应标准把持次序〔
案等;
SOP〕、意外事故应急预案、暴露及暴露后监测跟处理方
□实验室人员名单,实验室人员取得的生物安全岗位培训证书及所在单位宣布
的上岗证书;
□省级以上卫生行政局部规那么的不的有关材料。
报
〔盖章〕
专
家
组
评
专家组组长:
批
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- 关 键 词:
- 卫生部 致病性 病原微生物 实验室 资格 申请表