踝关节韧带损伤Word格式文档下载.docx
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踝关节扭伤后59%遗留疼痛、肿胀、僵硬感和不稳等症状,这些症
状的存在导致患者的活动受限,大多数患者伤后较伤前运动水平下降,
甚至日常生活受限。
接近40%的患者伤后踝关节处于不稳状态,易致反复扭伤和疼痛,严重者可出现足内翻畸形或足外翻畸形。
踝关节扭伤所致不稳分为外侧不稳和内侧不稳,外侧不稳合并关节软骨损伤的发生率为55%,以距骨软骨损伤为主,多数位于距骨内侧关节面,但外侧关节软骨损伤的比率也明显增加,内侧不稳合并软骨损伤的发生率为98%[4]。
软骨损伤踝关节扭伤遗留疼痛的主要原因之一,其它如软组织撞击、滑膜炎等也是重要原因。
因此正确诊断和合理治疗踝关节韧带损伤是至关重要的。
二、解剖
(一)内侧副韧带内侧副韧带又称三角韧带,由前至后呈扇形稳定踝关节内侧,是踝关节最强大的韧带。
三角韧带分为浅深两层,深层的作用更重要。
浅层包括舟胫韧带和跟胫韧带。
深层连接内踝尖的下表面和距骨体内侧面,包括距胫前韧带和距胫后韧带。
主要作用是防止踝关节和距下关节过度外展和外翻,限制距骨外翻、旋前以及前移。
(二)外侧副韧带外侧副韧带由3束组成,由前向后分别是距腓前韧带、跟腓韧带和距腓后韧带。
主要作用为限制距骨前移和内翻。
1.距腓前韧带起自外踝前缘,向前下斜行止于距骨颈外侧面,厚
2〜2.5mm。
中立位时距腓前韧带与足的长轴平行,与小腿的长轴垂直。
主要作用是限制距骨前移。
2.跟腓韧带起自外踝尖,向后下斜行止于跟骨外侧面,位于腓骨长短肌腱的深方。
主要作用是限制跟骨的内翻。
3.距腓后韧带起自外踝后部的外踝窝,水平向后止于距骨后外侧突,是3束中最强壮的1束。
主要作用是限制距骨后移。
三、踝关节韧带急性损伤[5][6]
踝关节韧带急性损伤是非常多见的运动损伤,在关节韧带损伤中发病率最高。
其中又以外侧副韧带损伤最常见。
(一)外侧副韧带急性损伤
1.损伤机制旋后损伤是最常见损伤机制。
踝关节的旋后损伤时距腓前韧带断裂最先断裂;
如果损伤暴力持续,跟腓韧带随后断裂;
距腓后韧带很少发生断裂。
单纯内翻损伤也可导致外侧副韧带断裂。
2.损伤病理由于韧带实际是关节囊的增厚部分,又构成腓骨肌腱纤维鞘的底部,所以韧带断裂多同时合并踝关节和腓骨肌腱鞘内积血。
当韧带完全断裂时,关节腔与腓骨肌腱鞘相通,按压积血的关节腔会导致腓骨肌腱鞘膨起,此点对韧带完全断裂具有诊断意义。
根据韧带断裂程度不同,可将损伤分为3度。
I度损伤是指韧带拉伤,关节无不稳定。
II度损伤是指韧带部分断裂,轻度不稳定;
韧带完全断裂为III度损伤,
同时合并明显的不稳定。
3.诊断与鉴别诊断
(1)症状踝关节扭伤后外侧软组织肿胀、疼痛,严重时有瘀斑,伴有不同程度的活动受限。
严重者患侧不能负重行走。
(2)体征:
1压痛:
压痛点主要在踝关节外侧,即距腓前韧带和跟腓韧带所在的部位。
寻找压痛点时应注意联合伤的检查。
压痛点的检查应包括:
距腓前韧带、跟腓韧带、距腓后韧带、跗骨窦韧带、跟骰韧带、跖骰韧带、距后三角骨、副舟骨及距胫前韧带。
触诊标志是先找到跟距关节外侧的凹陷,即跗骨窦。
跗骨窦外上缘与外踝尖的连线即距腓前韧带;
趾短伸肌肌腹的深方即为跟骰关节;
第5跖骨底为腓骨短肌的止点,找到此点即可触到跖骰关节。
主要标志找到后,韧带是否损伤就容易确诊。
2足旋后试验:
重复损伤动作,将足被动旋后,外侧相应的损伤部位即出现疼痛。
如果踝内侧疼痛,提示副舟骨损伤,或内侧三角韧带损伤。
3前抽屉试验:
目的是检查外侧副韧带是否完全断裂。
检查者一手握住小腿远端,一手握住足跟,使距骨向前错动。
两侧对比,如果伤侧错动范围较大即为阳性。
此试验通常在踝关节轻度跖屈位最容易进行。
也有文献认为踝关节中立位抽屉试验阳性说明距腓前韧带完全断裂,跖屈位抽屉试验阳性则说明跟腓韧带完全断裂。
4内翻应力试验:
将踝关节被动内翻,如果伤侧踝关节在外侧关节
隙的“开口”程度较大即为阳性。
说明距腓前韧带或/和跟腓韧带完全断裂。
3.合并损伤外侧副韧带损伤常同时合并足踝部其他组织损伤,包括跗骨窦韧带损伤、三角韧带损伤、副舟骨损伤、距后三角骨损伤、距骨骨软骨切线骨折以及跟骰关节损伤等。
4.辅助检查包括踝关节X线、关节造影和MRI。
(1)X线:
包括踝关节前后位、侧位、踝穴位和应力位。
前后位和侧位用来除外踝关节骨折、韧带止点的撕脱骨折,踝穴位可除外下胫腓韧带损伤,应力位可用来判断外侧副韧带损伤的程度。
内翻应力位X线检查可测量距骨倾斜角,如果倾斜角较对侧大于5度,提示外侧副韧带断裂。
前抽屉应力位X线检查可测量距骨前移距离,正常踝关节距骨前移距离不超过3mm,如果距骨前移距离大于3mm,提示外侧副韧带断裂。
前抽屉应力位X线可显示距骨是否有前向半脱位的表现,这比测量距骨前移距离是否大于3mm具有更大的诊断意义。
(2)关节造影或腱鞘造影:
用以诊断韧带是否完全断裂。
距腓前韧带完全断裂时,注入关节腔的造影剂会渗漏至皮下组织。
由于跟腓韧带参与构成腓骨肌腱鞘的底部,因此在跟腓韧带完全断裂时关节内的造影剂会进入腓骨肌腱鞘;
反之,如果将造影剂注入腱鞘,跟腓韧带断裂时造影剂会进入关节腔。
由于这些检查均为有创性检查,而且假阳性率和假阴性率较高,所以不需要常规进行。
(3)MRI:
踝关节中立位或背伸10度位轴位片可清晰的显示距腓前韧带和距腓后韧带。
正常距腓前韧带的MRI影像为条索状均一的低信号,而距腓后韧带则为较宽厚的略呈扇形、不均一的信号。
跟腓韧带在踝关节跖屈位的轴位片或冠状位片最清晰,表现为低信号的条带。
急性损伤期可发现低信号的韧带中出现片状高信号、韧带连续性中断、周围软组织水肿以及关节腔积液等。
5.鉴别诊断注意与外踝骨折、距骨骨软骨损伤、跟骨前突骨折、腓骨肌腱断裂或脱位相鉴别。
6.治疗根据关节的稳定性确定治疗方案。
治疗的目的是使患者尽快的、在最大程度上恢复到伤前运动水平。
(1)保守治疗适用于踝关节无不稳定或轻度不稳定的病例。
急性期应予以冰敷、加压包扎、休息(患肢制动)和抬高患肢;
疼痛减轻后
可尝试踝关节主动活动,逐渐负重行走,并进行肌力练习;
疼痛消失后可进行肌力练习和各种功能性运动,例如直线跳、Z形跳、8字跳等。
伤后3个月内进行体育运动时应使用护踝或绷带保护踝关节。
(2)手术治疗适用于踝关节明显不稳定的患者。
研究发现,距腓前韧带和跟腓韧带均发生断裂时,保守治疗约58%的患者疗效满意,而手术治疗满意率可达89%。
手术应将撕裂的韧带断端缝合在一起;
当韧带从止点撕脱,难以直接缝合时,应进行韧带止点重建术。
怀疑有关节内骨软骨损伤时,应进行关节镜探查,取出关节游离体。
术后石膏固定3周,早期开始进行关节活动度、肌肉力量以及本体感觉等康复训练。
(二)内侧副韧带(三角韧带)急性损伤三角韧带损伤在踝关节扭伤中所占比例小于5%,通常和其它损伤同时存在。
1.损伤机制外翻或旋前损伤是其损伤机制。
2.损伤病理单纯的三角韧带损伤很少见,通常损伤较轻。
严重的三角韧带损伤常伴有腓骨远端或近端骨折,下胫腓分离以及下胫腓前后韧带完全断裂。
3.诊断与鉴别诊断
(1)症状踝关节内侧软组织肿胀、疼痛,严重时有瘀斑,伴有不同程度的活动受限。
(2)体征
内踝尖下方压痛最明显。
2足旋前试验:
重复损伤动作,将足被动旋前,内侧相应的损伤部位即出现疼痛。
3前抽屉试验和外翻应力试验:
检查方法同外侧副韧带断裂,区别
在于检查内侧副韧带时应力试验做外翻动作(图8)。
(3)辅助检查包括踝关节X线、关节造影和MRI
1X线:
注意距骨是否外移,如果踝穴位内侧关节间隙大于4mm,可诊断三角韧带断裂。
外翻应力位X线检查可测量距骨倾斜角,如果倾斜角大于10度,可诊断韧带断裂。
2关节造影:
三角韧带完全断裂时,踝关节造影剂会溢出关节外。
但此检查为有创性检查,不需要常规进行。
3MRI:
踝关节背伸10度轴位片可显示构成三角韧带的4部分,而冠状位可显示三角韧带的浅层和深层。
冠状位三角韧带呈扇形,由于纤维束之间含有脂肪组织而显示不均一的信号。
急性损伤时表现为低信号的韧带中出现片状高信号、韧带消失、连续性中断、周围软组织水肿以及关节腔积液等。
(4)鉴别诊断注意是否合并外踝骨折、距骨后突骨折、下胫腓分离等损伤。
4.治疗
(1)保守治疗单纯的内侧副韧带损伤非常少见,通常损伤较轻,仅需保守治疗。
包括休息、冰敷、加压包扎和抬高患肢等方法。
合并下胫腓分离时,如果闭合复位后踝穴恢复正常,并且无弹性抵抗,可将踝
关节维持于轻度跖屈、内翻位石膏固定3周。
然后换用中立位石膏再固定3周,此期间可部分负重。
整个过程中需进行X线复查,确保下胫腓联合无分离。
(2)手术治疗如果合并下胫腓分离,闭合复位失败则需手术治疗。
手术包括下胫腓分离复位、横向螺钉固定下胫腓关节、缝合撕裂的三角韧带等。
少数患者出现单纯三角韧带断裂后形成不稳也需手术治疗。
四、踝关节慢性不稳[5][6][7]踝关节慢性不稳主要由韧带的陈旧损伤引起,如果有症状,首先应该保守治疗。
(一)踝关节外侧慢性不稳
1.病因由距腓前韧带和跟腓韧带的陈旧损伤引起。
2.诊断与鉴别诊断
(1)症状踝关节有不稳感,容易反复内翻或旋后扭伤,尤其在不平的地面或进行体育运动时。
慢性期疼痛和压痛不明显。
2抽屉试验和内翻试验:
和对侧相比,踝关节松弛、活动度明显增大。
(3)辅助检查包括踝关节X线和MRI。
①X线:
根据应力位判断踝关节的松弛程度。
合并踝关节骨性关节病时,X线可见增生骨赘。
②MRI:
韧带损伤慢性期的表现为韧带缺失、变细、松弛弯曲或由于瘢痕增生、血肿机化而增粗。
同时可明确是否合并关节软骨损伤、撞击综合征。
(4)鉴别诊断注意和距骨骨软骨损伤、腓骨肌腱复发性脱位相鉴别。
3.治疗
(1)保守治疗主要是进行肌力练习,例如提踵训练、内翻及外翻抗阻练习等。
运动员可用橡皮膏支持带加强关节稳定性,进行正常训练和比赛。
(2)手术治疗保守治疗失败应考虑手术治疗,术后非负重石膏固定踝关节于中立位3周,然后换为行走石膏固定5
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