2017年度全市医院管理考核细则Word格式文档下载.doc
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1-2院长每月定期专题研究医疗质量、医疗安全的持续改进工作,落实续改进措施。
2.严格执行《执业医师法》等法律、法规。
2-1医护人员参加相关法律法规培训100%,考核合格率≥90%。
2-2严做到依法执业,行为规范。
无违反技术准入管理规定的现象;
医、护人员持证执业率达100%。
医师外出会诊符合规定。
15分
3、全面落实院、科两级负责制。
3-1有落实科主任负责制的相关制度,有考核科主任措施。
3-2能够体现科主任对科室质量、安全负总责,奖惩兑现。
3-3科室有发展规划、质控计划和措施,正常开展质控工作。
3-4科主任、护士长有市发培训合格证,掌握一定的管理理论知。
4、质量监控组织健全,监控措施完善。
4-1有院、科两级质量监控组织。
10分
4-2院质控专职人员三级医院不少于5人,二级医院不少于2人。
4-3有质量监控计划及措施并认真落实,有分析评价。
4-4建立完善的质量管理台帐。
5.加强资格准入。
5-1严格对大型医用设备、、介入技术、人工关节等高新技术准入和临床应用管理。
二、质量安全(200分)
1.质量指标达标。
1-1根据等级医院质量指标要求全部达标。
20分
2.严格执行诊疗常规、规范。
2-1诊疗常规操作考核合格率达100%。
2-2严格执行卫生部《处方管理办法》和省卫生厅下发的《病历书写规范》、《抗菌药物临床应用管理规范》以及《手术分级管理规范》。
门诊病历合格率、住院病历甲级率均≥90%,无不合格住院病历。
处方合格率100%。
30分
3.严格贯彻落实医疗质量和安全的核心制度。
3-1核心制度人人知晓、执行到位。
疑难危重病例讨论、甲类手术术前讨论、死亡病例讨论率均达到100%。
讨论组织、程序规范,发言踊跃,分析、总结内容全面、深刻,内涵质量较高。
4.强化“三基三严”训练。
4-1严格执行《医师定期考核管理办法》,有“三基三严”训练计划、安排、记录、考核和奖惩的制度及措施,并认真落实。
5.急诊科建设符合“江苏省急诊科建设管理规范”要求,做到通道畅通,设施配套,人员到位,抢救及时。
5-1急诊绿色通道畅通;
抢救设施设备配套、完好率100%。
5-2值班医师胜任抢救工作,院内病区急会诊10分钟内到达;
病人处理及时、操作规范。
院总值班处理院内特发事件8分钟内到位。
5-3急诊急危重病人抢救成功率≥85%以上,病房危重病人抢救成功率≥88%。
6.临床实验室质量控制符合要求。
6-1三级医院参加省、市室间质控,二级医院参加市室间质控。
室内质控和室间质控成绩合格率≥80%。
7.认真执行医院感染管理、医疗废物管理的相关法律、法规、规章和规范。
7-1医院感染管理组织健全,监管严格,培训到位。
7-2重点部门布局合理,设施配套并规范使用。
7分
7-3消毒隔离措施落实到位。
8分
7-4医疗废物管理规范,分类、收集、运送等各个环节符合国家规范要求。
8.临床用血科学合理。
8-1成份输血率≥90%。
8-2临床用血管理规范,无输血安全事故发生。
9.建立科学的医患纠纷处置组织体系和处置程序,妥善处理医疗事故争议。
9-1有院领导分管,有职能部门负责;
有投诉电话、接待投诉和处理的专门场所;
投诉处理及时,责任明确,处理措施得当;
记录翔实完整。
建有警务室。
9-2建立医疗不良事件报告制度,措施落实
9-3全面、及时上报医疗纠纷、医疗事故和重大医疗过失行为,报告率100%。
三、医疗技术(总分110分)
1、医疗技术水平
1-1诊疗科目设置体现高水平综合医院的要求。
内科、外科、妇产科、儿科、肿瘤科、口腔科、皮肤科等:
应设二级专科(专业)和三级专科
37分
1-2医技科室工作流程及管理符合相应建设管理规范要求,能独立并常规开展与综合医院功能和任务相适应的技术项目
23分
1-3建有一批技在区域范围内享有一定知名度的省级和市级重点专科(每个重点专科近三年获市级科技进步三等奖或以上奖项至少1项,每个重点专科每年在本专业统计源期刊发表论文≥1篇,每个重点专科每年引进应用型适宜新技术≥1项)
13分
1-4心理卫生、营养、康复指导、遗传咨询与医院功能任务相适应。
设立临床输血科3分
4分
1-5具有较强的疑难杂症诊治能力
2、技术创新
2-1开展填补空白的成熟、适宜、先进的医疗技术,近三年开展有市级以上先进项目2项
2-2统计年度内,在统计源期刊发表发表一定数量文章,论文数≥该院中级(含中级)以上技术人员总数的15%。
四、医疗服务和医德医风(150分)
1.开展“构建和谐医患关系,让我们从细节做起”主题活动。
1-1围绕主题开展“双争”“三好一满意”活动,制定了详细的活动方案、计划、措施及考核、评比指标和奖惩措施,并付诸实施,取得明显成效。
1.优化门诊服务流程,简化就诊环节。
1-1科室布局合理,减少病人往返次数,方便病人就医。
1-2门诊开展“一站式”服务和导医服务。
1-3实行分散挂号;
实行划价、收费1次性服务。
1-4实行分科候诊;
对重、老、弱、残等特殊病员提供全程陪同服务。
1-5各窗口等候时间≤10分钟,等候人数≤10人。
1-6由检验人员集中采血检验和发放检查报告单。
2.改善门诊就诊环境,充分体现人性化服务。
2-1取消站立等候,等候区有足够的座椅;
配有轮椅、饮水设施、电话等设施;
医院内部或附近200米左右范围内有银行服务设施。
2-2有无障碍通道。
指示牌、科室标识规范、清楚、醒目。
2-3门诊厕所设施良好;
干净整洁、无异味。
2-4输液室干净明亮;
1人1床或躺椅;
输液装置清洁便捷、排列整齐。
2-5诊查室、治疗室等私密性良好。
1医对1患进行诊治,无他人围观。
注射室、治疗室男、女分隔。
3.改善住院服务,满足病人需求。
3-1病人入院有人引导,并根据患方需要协助办理住院手续。
3-2行动不便的住院病人作特殊检查,有工作人员陪同。
3-3医院设有专为病员服务的后勤服务机构,开设电话求助,提供服务。
3-4较好地解决了住院病人吃饭难、上厕所难和洗澡难的问题。
3-5病区临床医师在岗率达100%。
3-7住院病人平均住日、外科术前平均住院日符合规定
2.坚决贯彻卫生部和“八个不准”和省卫生厅的“五项禁令”,深入开展纠风专项治理活动,并取得明显成效。
2-1对收受、索要病人及其家属的“红包”和其他馈赠现象坚决整治。
对相关投诉进行了认真调查处理。
2-2对收受医疗设备、器械、药品、试剂等生产、经营企业或个人各种名义的回扣、提成和其他不正当利益现象深入整治。
2-3无对药品使用、仪器检查、临床检验等实行“开单提成”现象。
2-4无利用回扣、提成及其它不正当手段从其它医疗机构招揽病人现象。
16分
3.建立督查、通报制度。
加强监督检查,落实行风建设各项措施。
3-1医院建立了行风建设督查制度每季度至少开展1次督查活动。
3-2督查情况实行全院通报。
五、护理工作(总分90分)
1、护理管理体系
1-1护理工作实行护理部主任、科护士长、护士长三级管理或护理部主任、护士长二级管理;
护理部负责全院护士调配、考核、奖惩。
2分
1-2护理工作实行目标管理,责任明确。
有年计划、季安排、月重点和年度总结。
3分
2、护理队伍管理
2-1护理部主任具有本科以上学历或副高专业技术职称(三级医院为本科);
科护士长、病区护士长具有大专以上学历或中级以上专业技术职称。
2-3医院实际开放床位数与在岗执业护士总数之比、病区实际开放床位数与病区执业护士数之比、手术室床护比、综合ICU床护比、专科ICU床护比等均达到卫生部规定标准。
12分
2-4具有大专及其以上学历的护士占全院执业护士总数比≥40%;
市级以上临床重点专科病区配备高级职称护师1名(含副主任护师);
主管护师占护士总数比≥20%。
2-5护士持证上岗,且有效注册;
未取得执业资格的护士不得单独值班。
2-6护士规范化培训率100%,结业考试合格率≥95%;
护师以上人员继续教育覆盖率100%;
护理人员“三基”训练人人达标;
ICU、手术室、肿瘤科及急诊科所有护士必须经过市级专科知识培训,并定期进行业务技术考核。
3、护理质量管理
3-1有医院护理质量管理委员会,委员会每季度对全院护理质量进行检查、评价,提出改进措施,并及时对质量标准进行效果评价和修订;
各护理单元有护理质量管理小组,并有专(兼)职人员负责,管理小组每月对本单元护理质量进行检查、评价,并向本单元全体护士反馈,有改进措施;
及时向护理质量管理委员会汇报。
3-2有病区管理、基础护理、分级护理、整体护理、危重患者护理及护理文件书写等的质量标准;
ICU、手术室、供应室等有专科特点的护理质量标准;
有病区管理、分级管理、查对、交接班、消毒隔离等护理工作制度;
护理常规;
护理人员岗位职责应与医院护理工作实际相符合。
3-3护士能掌握患者的诊断、治疗、病情、心理、饮食、护理等情况;
护理设施满足临床护理工作需要和患者的需求;
临床护理服务满足病人安全、舒适、睡眠、营养、排泄、活动等需要;
能针对患者实际进行健康教育.
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- 2017 年度 全市 医院 管理 考核 细则