高建忠治疗咳嗽经验.docx
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高建忠治疗咳嗽经验
高建忠治疗咳嗽经验
咳嗽的病因
临床上,咳嗽属于多发病症。
引起咳嗽的病因很多,临床医生经常会面对诊断难、治疗难的患者,尤其是慢性咳嗽患者。
我们能见到很多咳嗽病人,吃了很多药,做了很多检查,最后还是没有结果,没有疗效,甚至加重。
从中医角度来讲,引起咳嗽的病因不外乎外感、内伤。
外感,六淫、疫疠之邪都能致咳;内伤,五脏六腑皆令人咳。
当然肺失宣降是直接原因,但其背后有可能是五脏六腑功能的失调。
咳嗽的辨证
咳嗽的辨证无非是辨表里、寒热、虚实。
《诊断学》书中条分缕析详细得很,我只简单说说临床上需要注意的几点。
辨表里,有一部分很好辨,患者有明显的恶寒、发热、脉浮、苔不多等,即为表证,否则多为里证。
但很多时候表证、里证都有,这不好辨,特别是要辨出有几分表证几分里证,更难。
有时没有任何表证的表现,但单治里证,效果不好,而治疗时转向治表,或加几味表药,疗效反而上去了,这是通过疗效来辅助辨证。
还有就是通过时间及病程的长短来判定也是很重要的。
如刚起病,我们在辨为里证时免不了加几味表药,临床上发现这样做也挺好,加比不加强。
辨寒热,对于急性咳嗽来说最好辨,口干、舌燥、咽干、咯痰黄稠、大便干、小便赤、舌质红等等,很容易就辨出热了。
如果见到的症状与这些相反,就辨出寒了。
难在辨寒热都有,临床上辨证不清时,往往是寒热并见的情况,因此用药时也需要寒热并用。
对于慢性咳嗽来说,辨寒热没那么简单,一般说痰白属寒,痰黄属热,这适用于急性咳嗽,对慢性咳嗽基本不管用。
很多寒性咳嗽的病人偏偏吐得是黄痰。
对于慢性咳嗽,痰的稀和稠比黄和白对辨寒热更为重要,一般来说,痰稀多寒,痰稠多热。
思考慢性咳嗽患者,为什么病变处会形成一个长期病灶,肯定与他自身的正气虚馁有关系,这种虚馁多是阳气不足,或全身的、或局部的。
而局部邪气长时间滞留,又很容易、甚至是必然化热,这时前面是虚寒,后面是实热,对治疗的要求相对就较高了。
辨虚实,急性咳嗽不存在这个问题,慢性咳嗽往往虚实并见。
尽管教科书上有很多关于辨虚实的方法,但要直接移植到临床上,是需要较长时间的临床来体悟的。
临床需要我们辨虚有多少,实有多少,这直接影响到用药。
还有,就是对虚证的定位,肺、脾、肾,阴、阳,究竟虚在哪里。
对邪实的辨别,寒、热、痰、湿、饮、瘀,究竟是哪一种或哪几种,分别占多大比例。
书中说见到舌质暗、有瘀斑、脉涩为有瘀,但临床上一定要等到有这些典型表现才去辨出瘀,我们会发现我们能辨出的很少。
何况有很多人舌质原本就是暗的,难道舌质暗就应该考虑瘀?
有人说久病入络,时间长了就有瘀,但也不一定。
时间长了,我们使用活血化瘀药并不见得疗效有多好。
有人在辨证论治基础上加些活血药,但这种做法究竟对不对,利多还是弊多,需要进一步探讨。
辨痰,痰的种类特别多,有寒痰、热痰、湿痰、燥痰、风痰等等,辨证不确切,治疗效果就会受到影响。
湿邪本来是很好辨的,苔腻加上中焦脾虚的症状就能辨出来了,但很多临床医生不相信、不重视湿邪能引起咳嗽,不去注意湿邪,常把湿邪当作痰邪来治疗,效果不好。
我治湿热咳嗽,常用甘露消毒丹方而不加任何止咳药,效果很好。
饮邪,“饮病脉自弦”,这是很重要和很实用的。
还有,就是舌苔水滑,千万不要把属饮邪的苔少水滑误辨为阴虚。
《金匮要略》治疗咳嗽主要是从痰饮考虑的,实际上张仲景偏重于治饮。
后世医家在张仲景的基础上,发展和完善了对痰、湿、瘀的辨治,这应该是医学的发展,但后人见流忘源,反而把原本的饮邪给忽略了,这不应该。
咳嗽的治疗
治咳不止于肺,而又不离于肺。
这是陈修园说的。
没有肺气宣降失常,病人是不会咳嗽的。
因此,治疗上恢复肺气宣降是很重要的。
临床上,我惯用三拗汤来恢复肺气宣降。
相对来说,不止于肺是强调治本,不离于肺是强调治标。
见咳休止咳。
面对咳嗽,不要老想着止咳,没用。
咳嗽是机体祛邪的一种表现,不能随便止咳。
只有在病程很长,咳嗽变成耗损肺气的一种存在时,才去考虑止咳,但这种情况在我们的临床上不是很多见。
一般说来,我们把引起咳嗽的原因治了,咳嗽自然就止了。
由风寒引起的,祛了风寒就不咳了;由风热引起的,祛了风热就不咳了。
这种理念大家都能接受,但到临床上总舍不得不去止咳。
西药有镇咳药,有一部分病人用镇咳药很管用,但咳镇住后病人感觉很难受,况且有的咳嗽根本就镇不住。
用中药直接止咳,疗效不会超越西药镇咳药。
治上焦如羽,非轻不举。
这是吴鞠通说的。
记住这句话,对治疗咳嗽是很有用的。
临床上,肺为娇脏,用药时剂量能小不要大,用药能清淡不要重浊,煎药时间能短不要长,药的偏性能小不要大。
我们一定要相信有时小方小剂疗效很好,而大方大剂疗效很不好。
有人要问,小方小剂有多小?
1克,3克,一剂药不过十几克、二十几克,能解决问题。
保肺清金。
这个词在明清时期的书里见得很多,基本用药模式是养阴药加上苦寒药或甘寒药。
陈修园不喜欢这四个字,他说,保肺清金,流俗之谈。
对于咳嗽来说,由寒邪引起的较多见,而你一见到咳嗽就保肺清金,不敢用热药,往往坏事。
我们常用的保肺清金的药有黄芩、麦冬、桑叶、菊花、桔梗、浙贝母、瓜蒌等等。
在陈修园看来,大部分人不需要这样来用药,需要治寒。
如果是表寒,用麻黄、桂枝、细辛等;如果是里寒,用干姜、附子、半夏等。
而我们反省自己的临床,在治疗咳嗽时,干姜、麻黄这类药用的还真不多。
这也许说明,我们的临床出现问题了。
记住,麻黄、干姜是治疗咳嗽很重要的两味药。
咳嗽分外感、内伤。
外感以风寒、风热、燥邪为主,尤以风寒为多见。
临床上,医生经常会把风寒当作风热,忽略寒邪,寒邪滞留,导致的后果就是咳嗽由急性变为慢性。
止嗽散。
《医学心悟》中的方剂,治疗风寒轻浅的咳嗽,此方“温润和平,不寒不热,既无攻击过当之虞,大有启门驱贼之势”。
很多医生治咳嗽就喜欢用这张方子。
实际上这张方子用于外感风寒不甚而引起的咳嗽。
适用于咳嗽的末期而不是咳嗽的开始。
如果要用于咳嗽的开始需要加减。
使用这张方时,我感觉注意紫菀、百部这两味药,不要早用、多用。
处方时,剂量不要大,3g,6g,9g足可以了,管用就治好了,不管用的话,12g也没用。
麻黄汤。
如果说止嗽散治疗咳嗽的末期,那么开始用什么方呢?
其实有一张特别好的方剂,这就是《伤寒论》中的麻黄汤。
很多医家对麻黄汤治咳嗽特推崇,但也有人不敢用。
注解《伤寒论》的人说麻黄力量大,桂枝助麻黄发汗容易伤正。
既然这样,那我们去了桂枝,不就成三拗汤了(当然严格意义上讲,三拗汤并不是麻黄汤去桂枝)。
遇到风寒咳嗽,我们就可以拿它去治。
风寒明显加桂枝,不敢加桂枝,荆芥、防风可以加吧;有痰,加上温燥的制半夏;有热,加上辛凉的生石膏,就演变为麻杏石甘汤,治肺热壅实之咳喘;有湿,加上淡渗的薏苡仁,就变成麻杏苡甘汤了。
这样的话,三拗汤就变成治风寒咳嗽的基础方了。
临床上,这么去治疗可能简单,但这些经验确实从临床上来。
桑菊饮。
风热咳嗽,书中会提到桑菊饮证。
临床上对风寒、风热的辨证,有时有点难,有时寒、热都有。
如果没有明显的表热证,那就一般会倾向于表寒。
辨不出热来,宁可用辛温也不用辛凉。
桑菊饮是吴鞠通的一张方子,特别清淡,比银翘散更清淡。
我用的机会不多,偶尔也用,我常加生麻黄,也就是合用三拗汤。
感觉剂量小一点,煎得时间不要长,开对了可管用了。
开的剂量大了,煎得时间长了,效果反而不好。
清燥救肺汤。
这是喻嘉言最得意的一张方剂,后学者经常理解不了。
很多医生将人参改为沙参,这肯定不合适,喻嘉言认为燥邪需用阳药的气化来解决。
燥邪引起咳嗽,分凉燥和温燥。
这张方是治温燥咳嗽的,但这张方我不擅用,我碰到温燥咳嗽,常用桑菊饮加减,感觉还可以。
遇到凉燥咳嗽,经常就当风寒治了,有燥伤津亏明显时,加点芦根、天花粉。
小青龙汤。
历代医家对这张方剂太推崇了,推崇到我们都觉得有点过分。
临床上寒咳多用。
如果是单纯表寒,用三拗汤、麻黄汤,如果表里皆寒,就经常会用到小青龙汤。
剂量,我多用小剂量。
我体会小剂量是可以起到应有的作用的,剂量过大反有伤阳气,耗阴精之嫌。
老子说:
“柔弱胜刚强”,中医临床处方也存在柔和刚这两条路子,并且这两条路子都能走得通,但从境界来讲,柔的境界高于刚。
有如中国武学中,上乘武功往往不依靠蛮力,而是依靠活力、柔力。
有些咳嗽病程长,而且反复发作,辨证可以辨出一大堆。
而小青龙汤就能治这种难治性咳嗽。
滞留住的风寒可以郁而发热、生痰。
从治病求本的角度来说,痰和热的出现都是由寒引起,治疗时只能是散寒。
这种郁滞住的寒单用麻黄是不够的,必须还要桂枝、干姜、细辛。
那么化热了怎么办,我们可以在小青龙汤基础上加清热化痰的药。
只有将寒邪散出去,咳嗽才有可能彻底好。
只要有寒,我们就能用小青龙汤,有无饮、热、痰、虚、瘀都不重要。
当我们把小青龙汤当作一张散寒通络的方时,发现已经扩大了它的应用范围。
当然使用时还得慎重,慎重主要是加减,包括剂量的加减,药物的加减。
喻嘉言说过青龙为神物,最难驾驭。
张锡纯用小青龙汤3~5剂后接用从龙汤,提示我们既不要畏首畏脚,也不要孟浪无畏。
许多医家认为小青龙汤方中用药核心为干姜、细辛、五味子。
陈修园认为小青龙汤中所有药物都能加减,但这三味不能动,他把这三味药拿出来放到别的地方也很好用。
他在《医学实在易》中出了两张治咳嗽的方子,一是小青龙汤,一是小柴胡汤。
前方用治内外合邪之咳嗽,后方用治咳嗽百药不效。
如果我们从脏腑辨证,你是怎么也不会想到这两张方的。
桂枝加厚朴杏子汤。
治桂枝证加咳嗽。
厚朴下气燥湿,如果无湿邪,去掉也无妨。
麻杏石甘汤。
治寒包火。
有人大夏天到阴冷的地方去乘凉休息,有人睡着热炕吃冷饮,完了就开始咳嗽,多为寒包火。
我不喜欢用石膏,因为石膏要先煎,麻烦。
我用黄芩。
有人说这种用法不对,黄芩是苦寒的,石膏是辛寒的,这是岳美中说的,说的是对的。
可我用黄芩的苦,还加上僵蚕、蝉衣,这样一配,就出来辛寒了。
嫌僵蚕、蝉衣力量小,可再加防风。
有时我连黄芩都懒得用,用射干,我戏称为麻杏射甘汤。
叶天士特别喜欢用麻杏石甘汤。
这张方除治寒热外,还着眼于调整肺气宣降。
因此,配伍十分重要。
张锡纯用此方,石膏的用量恒为麻黄的十倍,这个配伍比例对后世医家影响很大,但临床上应根据具体情况而定。
小柴胡汤。
小柴胡汤治咳嗽不好理解。
《伤寒论》小柴胡汤方的或然证里就有咳。
治哪种咳?
书上说治三焦咳、少阳咳。
啥叫三焦咳、少阳咳,不好说。
但《伤寒论》条文中说用了小柴胡汤“上焦得通,津液得下,胃气因和”,小柴胡汤能让上中下三焦气机通畅。
如果这个咳嗽是由于三焦气机不畅而致肺失宣降引起的,那么小柴胡汤治咳也就说得通了。
不需要见到寒热往来等症,当然能见到典型的小柴胡汤汤证最好。
如果见不到,也不必百药不效才用。
如果这个咳嗽病人用了很多药,效果并不好,拖得时间长了,并且病人有口苦、脉弦,这就足够了,说不定就治好了。
《伤寒论》中治咳去人参、生姜加干姜、五味子。
我在临床上加干姜、细辛、五味子。
二陈汤。
任应秋治中焦咳用此方。
痰湿咳,多见于小孩,小孩感冒咳嗽用过药后烧退了,咳嗽也减轻了,就是每天早晨起来咳嗽,这是伤了脾胃了。
这种咳嗽是为了排痰,实际上是痰病,把痰解决了,咳嗽也就好了。
这种情况下,二陈汤是很管用的。
在二陈汤的基础上可以根据证型随便加减,如麻杏二陈汤、柴芩二陈汤、桂芍二陈汤,芩连二陈汤、杏桔二陈汤、三子二陈汤等等。
我们熟悉的清气化痰丸就是由二陈汤加减来的。
三子养亲汤也是治痰湿咳嗽的,小孩很少用,老人常用。
黛蛤散。
治肝热犯肺咳嗽。
我在临床上见得不多,不知是我不认识还是真的不多见。
偶尔见到个别丹栀逍遥散证。
考虑有肝火时,我会在方中加一点龙胆草。
养阴清肺汤。
很多人治内伤咳嗽喜欢用,但用错的机会比较多。
用错是指把邪留住了。
用这张方的前提是基本上无邪,至少要保证舌苔偏少,脉偏细,而这类病人不多,因此用这张方的机会也就不多了。
都气丸。
用于肾咳。
此方是在六味地黄丸基础上加了一味五味子。
对于咳嗽,医生敢用养阴清肺丸,但经常想不起都气丸。
治咳嗽总觉得离了肺不好使。
但如果面前这个咳嗽实在治不好,并且多少有点肾虚,那就应该把治疗思路转移到肾上去
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