医疗机构换证申请表Word格式文档下载.doc
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(主要负责人)
申请日期年月日
中华人民共和国卫生部制
(一)申请变更登记事项
项目
原核准登记事项
申请变更登记事项
名称
地址
服务对象
服务方式
注册资金(资金)
合计:
固定资金:
流动资金:
诊疗科目
床位(牙椅)
备注
(二)提 交文件、证件及上级主管部门意见
申请变更登记提交文件、证件
申请变更登记理由
(主要负责人)签字:
年月日
医疗机构地址:
邮编:
联系人:
电话:
上级主管部门签署
意见
年月日(盖章)
(三)受理、审查、核准医疗机构变更登记
受理
人员
受理通知编号:
签字:
年月日
审查
(调查、
核实)
年月日
(核准变更登记事项)
登记号:
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
核准变更后登记事项
法定代表人(主要负责人)
所有制形式
注册资金(资本)
备注:
主审人意见
年月日
主管领导意见
年月日
局长核批
年月日
(四)核发《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
核准日期
领证签字
领证日期:
联系地址
电话
发证人签字
发证日期
登记文件、证件、资料归档情况
档案管理人员签字:
医疗机构登记公告刊登情况记录
记录人签字:
年月日
6
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- 医疗机构 申请表
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