急性胰腺炎文档格式.doc
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R:
20次/分;
Bp:
143∕93mmHg,神志清,精神差,发育正常,营养一般,自动体位,查体合作。
全身皮肤无黄染,无出血点,各群浅表淋巴结不大,头颅、五官无畸形,双瞳孔等大等圆直径3mm,对光反射灵敏,鼻腔通畅,外耳道无异常分泌物,口唇略紫绀,咽无充血,扁桃体不大。
颈无抵抗,颈静无怒张,气管居中,甲状腺不大,胸廓对称无畸形,双侧呼吸动度一致,双侧语颤无增强或减弱,双肺呼吸音粗,未闻及干湿性啰音,心前区无隆起,心尖搏动无异常,心界叩诊无明显扩大,心率70次/分,律齐,心音低,各瓣膜听诊区未闻及杂音。
腹胀满,腹肌稍紧张,中上腹压痛(+),肠鸣音弱,腹水征(-),脊柱四肢无畸形。
神经系统检查:
无异常。
舌红,苔黄厚,脉弦紧。
辅助检查:
血淀粉酶:
130U尿淀粉酶1498U。
B超示:
胆囊壁增厚毛糙。
中医辨病辨证分析:
患者为中男性,平素饮食不节,喜嗜辛辣肥甘,酿湿生热,湿热内郁,阻滞气机,不通则痛,故而腹部胀痛,胃气上逆,故恶心呕吐,湿热内盛,耗伤津液,故口干口苦。
结合舌脉症,本病属腹痛范畴,辨证为湿热型。
纵观之,本病病位在脾胃,预后良好。
西医诊断依据:
1、患者以“腹痛呕吐2天”为主诉入院;
2、恶心呕吐、腹胀腹痛。
3、B超示:
胆囊壁增厚毛糙,尿淀粉酶1498U。
4、此病需与胃溃疡、冠心病相鉴别。
入院诊断:
中医诊断:
腹痛(湿热型)
西医诊断:
1、腹痛待查
2、慢性胆囊炎
3、急性胰腺炎?
诊疗计划:
1、内科I级护理;
2、禁饮食;
3、卧床休息;
4、完善相关检查;
5、西医予以抗感染、抑制胰腺分泌、支持对症治疗;
住院医师:
许斌
2010年6月6日病程记录
今日钟运煜主治医师查房,患者昨日用药后无特殊不适,一般情况可,仍时有恶心无呕吐,腹胀无明显变化,腹痛稍减轻,钟运煜主治医师查房后示尽快完善相关检查明确诊断,治疗用药同前。
许斌
2010年6月7日
今日周荣福副主任医师查房,患者神志清楚,精神一般,患者自觉上腹部胀痛不适有所减轻,仍时有恶心、无呕吐,夜间休息仍差,查体心肺无明显异常,腹仍胀满,腹肌紧张,中上腹压痛反跳痛(+),麦氏点无明显压痛反跳痛,肠鸣音弱,检查报回肝功肾功电解质空腹血糖风湿血沉均无明显异常,血尿淀粉酶均高于正常值,腹平片未见急腹症X线征象。
周荣福副主任医师查房后示诊断急性胰腺炎,慢性胆囊炎明确,治疗以抗感染抑制胰腺分泌胃肠减压等支持对症治疗,可予以通便灌肠。
许斌许斌
2010年6月8日
今日查房,患者昨日经胃肠减压,通便灌肠腹胀腹痛缓解,查体腹软,中上腹仍有压痛反跳痛,肠鸣音弱,双下肢无水肿,治疗用药同前。
许斌
2010年6月10日转科记录
近两日来,患者神志清,精神差,小便正常,大便可,腹胀症状明显减轻,今晨出现阵发性腹痛,以右下腹为重,麦氏点压痛反跳痛(+),胃肠减压通畅,引流以气体为主。
查体生命体征正常。
复查血常规WBC16.8×
109RBC5.12×
1012HBG:
141N:
0.87,B超示右下腹肠间隙积液,请外科会诊后示化脓性阑尾炎,转故外科考虑手术治疗。
许斌
黄芪30g党参20g麦冬15g全瓜蒌15g
丹参15g柴胡9g川芎10g郁金15g
茯苓15g川楝子15g枳壳12g香附9g
许斌
2010年1月16日
今日周荣福副主任医师查房,患者神志清楚,精神一般,食纳增加,二便正常,自觉进食后略有胃脘胀痛不适,无恶心呕吐无反酸烧心发生,今日来时有咳嗽咳痰,且时有气喘发生,查体双肺呼吸音粗,少许湿鸣音闻及,周荣福副主任医师查房后示患者既往有慢支病史10年,为排除肺心病,示予以胸部CT检查(示右肺炎症),复查血尿淀粉酶均正常。
故继续抗感染治疗。
许斌
2010年1月20日
今日查房,患者神志清,精神好,食纳二便正常,自觉入院症状全部消失,全身无特殊不适感,查体生命体征正常,双肺呼吸音清无干湿鸣闻及,心音可无杂音,腹平软无压痛无反跳痛,肠鸣音正常,双下肢无水肿。
请示科主任后示明日常规出院。
2010年1月21日出院小结
患者,唐代恩,女,66岁,以“腹部疼痛1天”为主诉于2010年1月6日12:
00门诊以“腹痛”收住入院。
经治好转出院,共住院15天。
入院诊断中医诊断:
腹痛(湿热型)。
西医诊断:
1、急性胰腺炎,2、慢性支气管炎,3、慢性萎缩性胃炎。
住院期间依据症舌脉表现辨证为气阴两虚,中医治以清热利湿止痛,西医予以对症、保护食道黏膜,抗感染治疗临床症状消失而出院。
出院诊断中医诊断:
嘱注意休息,防感冒,不适随诊。
入院记录
住院号:
姓名代正富性别男出生1963年月日年龄47岁婚姻状况已婚
职业务农出生地陕西省民族汉国籍中国发病节气:
小满后
工作单位住址镇巴县渔渡镇电话无邮编723600
户口地址镇巴县渔渡镇邮编723600
入院时间2010.6.5
联系人代菲关系父女地址同上电话1363026694
记录时间2010.6.5
病史叙述者:
患者、可靠
主诉:
腹部疼痛呕吐2天。
现病史:
既往史:
既往有慢性胃炎病史5年,否认结核及出血热等传染病史。
否认手术、外伤及输血史。
预防接种史不详。
过敏史:
无药物、食物过敏史。
个人史:
出生并成长于本地,未到过疫区,家中生活居住条件一般,生活无特殊不良嗜好。
婚育史:
适龄结婚,子女均体健。
家族史:
否认家族遗传病史。
查体:
腹胀满,中上腹压痛(+),肠鸣音活跃,腹水征(-),脊柱四肢无畸形。
血常规:
WBC16.3×
109RBC5.06×
132N:
0.94
尿常规:
(—)。
133U尿淀粉酶1940U
肝功酶联:
肾功电解质:
B超:
腹平片:
无明显急腹症征象。
入院诊断:
腹痛(湿热型)
1、急性胰腺炎
2、慢性胆囊炎
3、慢性胃炎
住院医师:
许斌
副主任医师:
周荣福
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