SF-36及WHOQOL-100量表中文版_精品文档Word格式.doc
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(4)上几层楼梯:
(5)上一层楼梯:
(6)弯腰、屈膝、下蹲:
(7)步行1500米以上的路程:
(8)步行1000米的路程:
(9)步行100米的路程:
(10)自己洗澡、穿衣:
4、在过去4个星期里,您的工作和日常活动有无因为身体健康的原因而出现以下这些问题?
(1)减少了工作或其他活动时间:
①是②不是
(权重或得分依次为1,2;
下同)
(2)本来想要做的事情只能完成一部分:
(3)想要干的工作或活动种类受到限制:
(4)完成工作或其他活动困难增多(比如需要额外的努力):
①是②不是
5、在过去4个星期里,您的工作和日常活动有无因为情绪的原因(如压抑或忧虑)而出现以下这些问题?
(1)减少了工作或活动时间:
(3)干事情不如平时仔细:
6、在过去4个星期里,您的健康或情绪不好在多大程度上影响了您与家人、朋友、邻居或集体的正常社会交往?
①完全没有影响②有一点影响③中等影响④影响很大⑤影响非常大
(权重或得分依次为5,4,3,2,1)
7、在过去4个星期里,您有身体疼痛吗?
①完全没有疼痛②有一点疼痛③中等疼痛④严重疼痛⑤很严重疼痛
权重或得分依次为6,5.4,4.2,3.1,2.2,1)
8、在过去4个星期里,您的身体疼痛影响了您的工作和家务吗?
(如果7无8无,权重或得分依次为6,4.75,3.5,2.25,1.0;
如果为7有8无,则为5,4,3,2,1)
您的感觉
9、以下这些问题是关于过去1个月里您自己的感觉,对每一条问题所说的事情,您的情况是什么样的?
(1)您觉得生活充实:
①所有的时间②大部分时间③比较多时间④一部分时间⑤小部分时间⑥没有这种感觉
(权重或得分依次为6,5,4,3,2,1)
(2)您是一个敏感的人:
(权重或得分依次为1,2,3,4,5,6)
(3)您的情绪非常不好,什么事都不能使您高兴起来:
(4)您的心理很平静:
(5)您做事精力充沛:
(6)您的情绪低落:
(7)您觉得筋疲力尽:
(8)您是个快乐的人:
(9)您感觉厌烦:
①所有的时间②大部分时间③比较多时间④一部分时间⑤小部分时间⑥没有这种感觉
10、不健康影响了您的社会活动(如走亲访友):
(权重或得分依次为1,2,3,4,5)
总体健康情况
11、请看下列每一条问题,哪一种答案最符合您的情况?
(1)我好象比别人容易生病:
①绝对正确②大部分正确③不能肯定④大部分错误⑤绝对错误`
(权重或得分依次为1,2,3,4,5)
(2)我跟周围人一样健康:
①绝对正确②大部分正确③不能肯定④大部分错误⑤绝对错误
(3)我认为我的健康状况在变坏:
(4)我的健康状况非常好:
(权重或得分依次为5,4,3,2,1)
Whoqol-100(生活质量量表)
1.您的性别?
男
女
2.年龄?
3.您的出生日期?
年
月
日
4.您的最高学历是:
小学
初中
高中或中专大专
大学本科研究生
5.您的婚姻状况?
未婚
已婚
同居
分居
离异
丧偶
6.现在您正生病吗?
是
否
7.目前您有什么健康问题?
___________________________
8.您的职业是:
工人
农民
行政工作者
服务行业
知识分子
其他
填表说明:
这份问卷是要了解您对自己的生存质量、健康情况以及日常活动的感觉如何,请您一定回答所有问题。
如果某个问题您不能肯定如何回答,就选择最接近您自己真实感觉的那个答案。
所有问题都请您按照自己的标准、愿望,或者自己的感觉来回答。
注意所有问题都只是您最近两星期内的情况。
例如:
您能从他人那里得到您所需要的支持吗?
根本不能
很少能
能(一般)
多数能
完全能
1
2
3
4
5
请您根据两周来您从他人处获得所需要的支持的程度在最适合的数字处打一个√,如果您多数时候能得到所需要的支持,就在数字“4”处打一个√,如果根本得不到所需要的帮助,就在数字“1”处打一个√。
1.(G1)
您怎样评价您的生存质量?
很差
差
不好也不差
好
很好
2.(G4)您对自己的健康状况满意吗?
很不满意
不满意
既非满意也非不满意
满意
很满意
下面的问题是关于两周来您经历某些事情的感觉。
3.(F1.4)
您觉得疼痛妨碍您去做自己需要做的事情吗?
根本不妨碍
很少妨碍
有妨碍(一般)
比较妨碍
极妨碍
4.(F11.3)
您需要依靠医疗的帮助进行日常生活吗?
根本不需要
很少需要
需要(一般)
比较需要
极需要
5.(F4.1)您觉得生活有乐趣吗?
根本没乐趣
很少有乐趣
有乐趣(一般)
比较有乐趣
极有乐趣
6.(F24.2)您觉得自己的生活有意义吗?
根本没意义
很少有意义
有意义(一般)
比较有意义
极有意义
7.(F5.3)您能集中注意力吗?
比较能
极能
8.(F16.1)日常生活中您感觉安全吗?
根本不安全
很少安全
安全(一般)
比较安全
极安全
9.(F22.1)您的生活环境对健康好吗?
根本不好
很少好
好(一般)
比较好
极好
下面的问题是关于两周来您做某些事情的能力。
10.(F2.1)您有充沛的精力去应付日常生活吗?
根本没精力
很少有精力
有精力(一般)
多数有精力
完全有精力
11.(F7.1)您认为自己的外形过得去吗?
根本过不去
很少过得去
过得去(一般)
多数过得去
完全过得去
12.(F18.1)您的钱够用吗?
根本不够用
很少够用
够用(一般)
多数够用
完全够用
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