肺癌诊疗规范.docx
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肺癌诊疗规范
临床分期
非小细胞肺癌
(NSCLC
-病史(包括体力状态和体重下降
-体格检查(包括锁上LN情况)
-实验室检查(包传染病三
项,生化常规,
关抗
肺肿瘤相
原
HCG
-胸正侧位片
•心电图
•腹部B超
-胸部和上腹部
上腺)
-脑MRI
-痰细胞学
-纤维支气管镜
-肺功能
-戒烟
CT,包括肾
a见病理评估原则(NSCL-A
b根据胸部CT判断,周围型:
在肺外半侧;中央型:
在肺内半侧
cIIB和III期的肺癌患者,通常考虑一种以上的治疗方式(手术,化疗,放疗),多学科评估。
IA期,周围型
bT1ab,NO,CT纵隔淋巴
结阴性(小于1
I期,周围型T2a,NO,中央型bT1ab~2a,
NO和II期《T1ab~2ab,
NO;IIB期,T3,NO,纵隔
性(小于1cm)
cm)
N1;T2b,
CT淋巴结阴
见治疗前评估
(NSCL-2)
c
IIB期,T3,NO,IIIA期,
或支气管镜证实
c
IIIA期,T1~3,N2
T3-4,N1CT
见治疗前评估
(NSCL-2)
见治疗前评估
(NSCL-4)
见治疗前评估
(NSCL-⑤
分离的肺结节或/和胸膜结节(IIB,
IIIA
,IV期)
见治疗前评估
IIIB
IIIB
c
期,T4,N0~1(可能可切除)
性(》1cm)或可触及锁骨上淋巴结
c
IIIB期,T4,CT显示N2~3
IV期M1a(胸腔或心包积液)''
IV期,M1b单发转移,原发灶可切除
IV期,M1b播散性转移
隐性肺癌TX,NO,M0
第二原发性肺癌
(NSCL-9)
c
期,T1~3,N3,纵隔CT淋巴结阳
(NSCL-⑤
见治疗前评估
见治疗前评估
(NSCL-10)
见治疗前评估
(NSCL-15)
见治疗前评估
(NSCL-11)
见治疗前评估
(NSCL-10)
—►见治疗前评估
(NSCL-11)
见治疗前评估
IB期(周围型T2a,NO)
I期(中央型T1ab~T2a,NO)
II期(T1ab~2ab,N1;T2b,NO)
IIB期(T3,NO)
dPET扫描阳性者仍需要组织学或其它影像学诊断证据证实。
如
无不良因素
有不良因素
纵隔淋巴结清扫
切缘阴性(RO)f
切缘阳性
(R1,R2)
切缘阳性
(R1,R2)
切缘阴性(RO)f
切缘阳性
(R1,R2)f
观察
切缘阴性(RO)f
切缘阴性(RO)f
T1~3,N2
手术切除(推存)或化放疗(2B类)j放疗i(2B类)
观察
高危者化疗(2B类)j
手术切除+化疗j或化放疗化疗(化疗(
或化放疗
i,j,k+
1类)
1类)
化疗j
j
第缘阳性(R1,R2)f
e见手术切除原则(NSCL-B。
fR0=无肿瘤残留,R1=B下肿瘤残留,只2=肉眼肿瘤残留。
g不良因素:
纵隔淋巴结清扫不充分,包膜外侵犯,多个肺门淋巴结阳性,肿瘤
近切缘。
h高危患者:
低分化癌,侵犯血管,楔形切除术,肿瘤靠近切缘。
大于
脏层胸膜侵犯;Nx
i见放射治疗原则(NSCL-C
j辅助化疗推荐采用第三代化疗药物联合顺铂方案,对于顺铂不能耐受的病人可以选用含卡铂方案。
其他铂类(如草酸铂、奈达铂、洛铂等)的方案仅限于临床研究。
k切缘阴性的病人,大多数NCCra构给予续贯的化放疗;切缘阳性的病人,大多数
4厘米,
NCCN机构给予同时化放疗土化疗。
i,j,k
(2B类)+化疗j
手术切除+化疗j或化放疗i,j,k+
化疗(1类)
>化放疗i,j,k+
化疗j
j+放疗
化疗j
IIB期(T3,N0
IIIA期(T3-4,N1)
-肺功能检查(如尚未检查)支纤镜
-纵隔镜
•脊柱+胸廓入口MRI(邻近脊柱或锁骨下血管的肺上沟瘤)
-脑MRI
•PET扫描d
►见治疗(NSCL-5
*见治疗(NSCL-5
►见治疗(NSCL-5
•见转移的治疗
(NSCL-5
PET扫描阳性者仍需要组织学或其它影像学诊断证据证实。
如
PET扫描纵
隔淋巴结阳性,淋巴结转移需病理证实
临床表现
初始治疗
k
肺上沟瘤
(T3~4,N0~1)
k手术治疗+放化疗
—手术治疗+化疗j
—►根治性放疗i
+化疗j
化疗j
胸壁,接近气管或
纵隔
T3~4,N0~1
f
卜化疗(如化疗不是初
始治疗)j
手术切除+化疗j或放疗'+化疗j(如化疗不是初始治疗)
e见手术切除原则(NSCL-B。
fR0=无肿瘤残留,R1=g下肿瘤残留,只2=肉眼肿瘤残留。
i见放射治疗原则(NSCL-C
j新辅助和辅助化疗推荐采用第三代化疗药物联合顺铂方案,对于顺铂不能耐受的病人可以选用含卡铂方案。
其他铂类(如草酸铂、奈达铂、洛铂等)的方案仅限于临床研究。
k很难区分T3和T4期肺上沟瘤。
IRushVW,Girous,KrautMJ,etal
>见治疗(NSCL-7
>见治疗(NSCL-7
>见IIIB期(NSCL-9
•见转移治疗(NSCL-11
*见治疗(NSCL-8
>见治疗(NSCL-8
•见治疗(NSCL-8
>见治疗(NSCL-10
■*见转移治疗(NSCL-11
如PET扫描纵隔淋巴结阳
PET扫描阳性者仍需要组织学或其它影像学诊断证据证实。
性,淋巴结转移需病理证实。
纵隔活检结果
初始治疗
N0~1
见NSCL—3或NSC—4
T1~3,
NO—1;
T1~3,
N2(单区域转移k)
T1~3,
N2(双区域转移k)
>开胸手术
脑MRI
•PET扫描
尚未检查)
T1~3,
N2(三区域转移k)
脑MRI
•PET扫描
尚未检查)
无进展
局部进展无
法根治
全身进展按
M1
切缘阳性
(R1,R2)f
化疗j+放疗
或
化放疗'+化疗j(2B类)
同期化放疗+化疗j
»手术治疗土化疗"(2B类)土放疗(如尚未进行)
►放疗j(如尚未进行)±化疗j
dPET扫描阳性者仍需要组织学或其它影像学诊断证据证实。
如PET扫描纵隔淋巴结阳性,淋巴结转移需病理证实
e见手术切除原则(NSCL-B。
fR0=无肿瘤残留,R1=W下肿瘤残留,R2=肉眼肿瘤残留
i见放射治疗原则(NSCL-C
j新辅助和辅助化疗推荐采用第三代化疗药物联合顺铂方案,对于顺铂不能耐受的病人可以选用含卡铂方
案。
其他铂类(如草酸铂、奈达铂、洛铂等)的方案仅限于临床研究。
K纵隔淋巴结分上中下三区域上:
2,3,4组;中:
5,6组;下:
7,8,9组
同叶或同侧
肺结节
对侧肺结节
IIIB期(T4,
N旷1)不可切除
(无积液)
”手术治疗
手术治疗
或
*诱导化疗j
或
诱导化放疗
.同期化放疗
(1类)
手术治疗
切缘阴性
(RO)g
切缘阳性
(R1,R2)
切缘阴性
(RO)g
切缘阳性
(R1,R2)g
辅助治疗
化疗(j切缘阴性)
同期化放疗(j切缘阳
性)
化疗j土放疗i
化疗j土放疗i
同期化放疗i,j
化疗(可耐受)土放疗;
观察j
放疗+化疗j
巩固化疗(2B类)j
fR0=无肿瘤残留,R1=W下肿瘤残留,只2=肉眼肿瘤残留i见放射治疗原则(NSCL-Q
j新辅助和辅助化疗推荐采用第三代化疗药物联合顺铂方案,奈达铂、洛铂等)的方案仅限于临床研究。
同侧肺结节和对侧肺结节都能治愈按双原发癌
对于顺铂不能耐受的病人可以选用含卡铂方案。
其他铂类(如草酸铂、
NSCL-8
临床评估
治疗前评估
•肺功能检查(如尚未检查)
脑MRI
•PET扫描d)
IIIB期—
(T1〜3,N3
通过以下途径从病理学证实N3
•纵隔镜
•锁骨上淋巴结活检
•胸腔镜
•细针穿刺活检
•纵隔手术检查
•见I〜HIA期初始治疗(NSC—1)
巩固化疗(2B
肿瘤转移
见转移的治疗(NSC—11)
dPET扫描阳性者仍需要组织学或其它影像学诊断证据证实。
如PET扫描纵隔淋巴结阳性,淋巴结转移
需病理证实
i见放射治疗原则(NSCL-Q
临床评估
治疗前评估
dPET扫描阳性者仍需要组织学或其它影像学诊断证据证实。
如PET扫描纵隔淋巴结阳性,淋巴结转移需病理证实
i见放射治疗原则(NSCL-C
n肺癌伴有胸腔积液大多是肿瘤引起的。
只有极少数患者的胸腔液细胞病理检查呈阴性。
积液为非血性液,亦非渗出液。
综合考虑这些因素并结合临床确定积液与肿瘤无关时,积液将不作为分期依据。
心包积液参照同样的标准进行分类。
临床评估
•PET扫描脑MRI
•纵隔镜支纤镜
IV期
M1:
单发转移
治疗前评估
初始治疗
脑
全身治疗
经细针穿刺活检或切除获得病理学诊断
肾上腺
脑转移瘤切除
+全脑放疗
或
立体定向放射治疗土全脑放疗
肾上腺转移瘤局部治疗,包括手术,立体定向,射频等(如基于T和N分期,肺原发瘤可治愈)(3类)或见
T1〜2,
NO〜1;
T3,NO
手术切
除肺部
病灶或
SRS)
或化疗
(2B类)
N2;T3,
IV期
M1:
播散性转移
>见全身治疗(NSC113)
dPET扫描阳性者仍需要组织学或其它影像学诊断证据证实。
如
0见NCCNCNS指南
根据临床指征进行相应检查
复发和转移的治疗
PET扫描纵隔淋巴结阳性,淋巴结转移需病理证实
T1〜2,
N1〜2;任何T,
N3;T4,任何N
卜化疗(2B类)
—手术切除肺部病
灶(2B类)
见全身治疗(NSC—13)
NSCL-12
q贝伐单抗+化疗的治疗标准:
非鳞状细胞NSCLC无咯血史,贝伐单抗不应做单药给药。
r吉西他滨/卡铂或其它任何有着大于10%的4度血小板减少风险的方案均不应与贝伐单抗联合应用s有些机构建议第一个疗程后用影像学(CT)评估肿瘤反应。
h培美曲赛仅限用于非鳞癌
肿瘤进展
体力状态评分0〜2p
二线治疗
三线治疗
多西他赛j
或
培美曲塞j肿瘤进展
或
尼罗替尼|
或
含铂双药方案(如一线用埃罗替尼)
体力状态
/评分0〜2pt尼罗替尼T瘤进展
体力状态”仅给予最佳支持治疗
评分3〜4(见NCCN姑息治疗指南)
p
评分3〜4
最佳支持治疗
:
见NCCN古息
治疗指南)
或
临床试验
仅给予最佳支持治疗(见NCCN姑息治疗指南)
体力状态
4
仅给予最佳支持治疗
(见NCC2古息治疗指南)
评分3〜4
j二线治疗原则上不推荐两药方案。
P体力状态评分(PS2患者毒性反应更大且从治疗中获得的益处最小。
监测结果
诊断评估
治疗
痰细胞学检查
阳性;
胸部X线和CT阴性
”见NSC—1
-手术切除
-近距离放疗
-光动力学治疗
或
-支气管内肿瘤消融术:
激光
再行纤维支气管镜检查,每3月1次
>再行纤维支气管镜检查,每3月1次
胸部X线或CT.
参考相应分期的评估
.根据分甘h结甲治疗
1*
参考相应分期的评估
►根据分期结果治疗
扫描显示第二
(NSCL-1)
原发性肺肿瘤
NSCL-15
说明:
1、PET1)建议手术者尽量都做,以避免不必要的开胸2)尤其对于局部晚期,需局部治疗者
2、纵隔淋巴结分期:
1)建议手术者尽量都做(CT(-)和PET(-)者根据国情可不做)2)尤其对于位于手术区域之外的大于0.6CM者尽量做
3、骨扫描:
伴有局部骨痛症状的病人以及晚于Ha期者应行骨扫描检查
4、纵隔淋巴结建议全部采用系统清扫,清扫范围如下
右侧2,3A,4,7,8,9
左侧(4),5,6,7,8,9
5、小细胞肺癌局限期T1-2N0M0建议采用手术+辅助治疗
6、新辅助和辅助化疗推荐采用第三代化疗药物联合顺铂方案,对于顺铂不能耐受的病人可以选用含卡铂方案。
其他铂类(如草酸铂、奈达铂、洛铂等)的方案仅限于临床研究。
7、一线化疗推荐采用含顺铂或卡铂联合第三代的化疗药物(紫杉类、长春瑞滨、吉西他滨),其他铂类(如草酸铂、奈达铂、洛铂等)的方案仅限于临床研究。
&二线治疗原则上不推荐两药方案。
9、非小细胞相关放疗的原则
a.单纯放疗和放化综合治疗
期别
治疗目的/方法
靶区名称
单次剂量
总剂量/次数
Tl~2N0
根治性/常规分割放疗
GTV
2Gy
>70Gy/35Fx
根治性/立体定向放疗
GTV
15Gy
45Gy/3Fx
GTV
12Gy
48Gy/4Fx
GTV
10Gy
50Gy/5Fx
GTV
60Gy/8Fx
T1〜4N1〜3
根治性/常规分割放疗
GTV
2Gy
>60Gy/30Fx
CTW
2Gy
40~50Gy/20~25Fx
GTV
2Gy
》60Gy/30Fx
CTV
2Gy
40〜50Gy/20〜25Fx
姑息性/常规分割放疗
GTV
2Gy
尽量60Gy/30Fx
CTV
2Gy
40~50Gy/20~25Fx
GTVN
2Gy
尽量60Gy/30Fx
CTV
2Gy
40~50Gy/20~25Fx
b放疗联合手术综合治疗
治疗模式
单次剂量
总剂量/次数
术前放疗
2Gy
45~50Gy/20~25Fx
术后放疗
切缘阴性
2Gy
50Gy/25Fx
LN包膜外侵犯
2Gy
54~60Gy/27~30Fx
镜下切缘阳性
2Gy
60-66Gy/30~33Fx
肉眼残留
2Gy
高至70Gy/35Fx
NSCL-16
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- 关 键 词:
- 肺癌 诊疗 规范