肩胛游离皮瓣Word文件下载.docx

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Thescapularfreeflapstorepairthelarge 

areasofttissuedefectsofankle

WangLei,ZhangShen-shen,GuoWei-zhong.DepartmentofOrthopedics，MinDongHospital,Fujian，355000，China

Correspondingauthor：

ZhangShen-shen

[Abstract]ObjectiveTostudytheideal 

repairmethodforlarge 

areaskinandsofttissuedefects 

of 

ankle.MethodsScapularfreeflapsweredesignedtorepairthesofttissuedefectsofanklein10cases,defectarea6cm~8cmx10cm~15cm.Results10flapssurvived,fllow-up8-30months,flapqualityofamaterialisgood,ConclusionTheresultsoffreescapular 

flap 

grafting 

to 

repair 

largeareaskinandsofttissuesdefectsofankleissatisfactory.

[Keywords]ankle;

softtissuedefect;

scapularflap;

freeflap;

graft

足踝部是创伤多发部位，涉及肌腱、神经、血管、骨骼等深部组织外露的创面，处理比较棘手，尤其是大面积创面，常采用游离皮瓣移植修复。

自2007年7月-2014年8月，本科室采用肩胛游离皮瓣移植修复足踝部大面积皮肤软组织缺损10例，效果良好。

资料与方法

织缺损常用的游离皮瓣有背阔肌皮瓣、胸脐皮瓣、股前外侧皮瓣等，各有其优缺点：

背阔肌皮瓣血管蒂长，口径粗，但术后皮瓣臃肿常需二期手术修薄。

胸脐皮瓣解剖相对较容易，但供区不隐蔽，有发生腹壁疝可能。

股前外侧皮肤多为肌皮穿支供血，皮瓣在切取过程中有时需要损伤股四头肌肌纤维，尤其股直肌肌纤维损伤较重。

因此，需要一种能兼顾外观形态，供区损伤小的组织瓣来修复足踝部皮肤软组织缺损。

Gilbert等[1]首先报告应用游离肩胛皮瓣移植修复软组织缺损获得成功，目前游离肩胛皮瓣移植术已在临床上广泛应用。

肩胛皮瓣具有以下优点：

供区隐蔽，色泽好，质地优良，无毛发，与足踝部皮肤较接近，外观满意且耐磨。

大多数一次修复就能达到形态和功能兼顾的要求，修整次数少。

血管解剖恒定变异少，切取简单方便，操作安全性高。

血管蒂长，管径较粗，容易与胫前或胫后动脉吻合。

供区隐蔽，不损伤主干血管，供损伤较小。

皮瓣切取面积最大可达14cm×

30cm，设计灵活，可根据受区需要设计形状不同的皮瓣。

对于足踝部骨缺损者，可同时截取肩胛骨修复。

本组10例肩胛皮瓣平均切取面积7cm×

14cm，血管蒂长度平均5cm，动脉管径平均3.2mm，与胫前、胫后动脉管径基本匹配，便于吻合。

术后未发生动静脉危象，皮瓣均成活，临床疗效满意。

二、游离肩胛皮瓣的解剖基础：

肩胛皮瓣的血供主要是旋肩胛动脉。

旋肩胛动脉80%由肩胛下动脉发出，20%由其它邻近动脉发出（如腋动脉、旋肱后动脉、旋肱前动脉）。

发出处外径为1.3-5.0mm，平均3.3mm，伴行静脉平均外径为2.8mm[2]。

旋肩胛血管无论其起源如何，均在三边孔间隙发出，于肩胛骨腋缘分为深浅两支，深支为肌支，在切取肩胛皮瓣时应予结扎切断。

浅支为皮支，皮支在出三边孔后穿深筋膜进入皮肤，分为升支、横支及降支，各皮支分别有两条静脉伴行。

升支向上分布于肩胛冈附近的皮肤，横支向内侧走行，分布于肩胛骨内侧缘附近皮肤，降支是旋肩胛动脉的主要延续，向下分布到肩胛下角方3-4cm的皮肤。

各分支血管之间存在广泛的吻合，表浅组织血供非常丰富，利用旋肩胛动脉的各分支血管形成的肩胛游离皮瓣，可根据足踝部缺损形状设计各种形状皮瓣来修复。

本组10例足踝经扩创后为椭圆形或梭形创面，按创面形状设计、切取皮瓣。

另有文献报道，可利用旋肩胛动脉升、降支设计成哑铃状皮瓣，或者利用横、降支设计成分叶皮瓣修复两个间隔创面或一些复杂型创面[3]。

三、皮瓣准备：

皮瓣切取时是否需要打薄脂肪及是否需要带部分骨、肌肉组织要因人而异、因具体创面情况而异。

Rautio曾报道[4]，肩胛皮瓣转移后，其厚度较转移前约增长13%~200%（平均为61%）。

臃肿是肩胛皮瓣缺点之一，对于比较肥胖的患者更是如此。

尽管有多种方法对皮瓣进行修薄，但效果欠佳。

对于脂肪组织较多的肥胖病人，在确保不影响皮瓣血运的情况下，我们直接剪除多余脂肪组织，即刻对皮瓣打薄，以最大程度适应受区肢体外观及功能要求。

对于有骨组织缺损病人还可以形成带部分肩胛骨的骨肌皮瓣，连同骨缺损一起修复[5,6]。

血管蒂部在分离切取过程中尽量保留较多的血管周围筋膜组织，以减少血管损伤、痉挛发生，但在与受区血管吻合后可以将过多筋膜适当剪除，以减少术后筋膜水肿对血管的压迫，影响皮瓣血供。

皮瓣切取后，需要用肝素钠生理盐水向动脉内注射冲洗，直至静脉断端有清水流出，预防皮瓣微型血栓形成。

本组病例中4例病人皮瓣脂肪打薄（皮瓣边缘可以适当修的更薄）后移植于足背及外踝，术后均成活，随访10个月，皮瓣色泽好，不臃肿，与周围皮肤移行处衔接自然，患者对外观满意。

说明适当修剪脂肪，并不会影响皮瓣血运，更有利于满足受区外观要求。

四、受区准备：

足踝部软组织大面积缺损多数情况下都是严重暴力如碾压、撕脱所致，小腿及足踝部主要血管往往连续性存在，但经牵拉、碾挫后，血管挫伤，内皮受损，易形成血栓。

所以术前有必要进行胫前、胫后动脉彩超检查，了解血管通畅情况。

本组10例病例中，2例患者经动脉彩超检查提示胫前动脉通畅不良，术中发现血管壁有长段附壁血栓形成，1例彩超提示胫后动脉内血栓形成。

即采用与胫后动脉或胫前动脉端侧吻合方法吻合血管。

兼顾皮瓣与足部血液供应。

足部创面充分扩创，有肌腱缺损者，可依据患者要求行腱固定或肌腱移植；

对于骨外露者，清除坏死骨质，至骨面渗血；

对于骨缺损较大者，按缺损面积取骨肌皮瓣移植。

本组病例中，2例行踇长伸肌腱固定；

1例因关节损伤严重，行踝关节融合术。

五、皮瓣感觉重建：

肩胛区皮肤的皮神经由第2、3、4胸神经后支支配[2]。

若重建感觉功能，应携带第3胸神经后支与受区皮神经吻合。

但实际操作中，胸神经后支的内、外侧支较细，且位置较深，不易探及。

由于该区域不存在一根独立的占优势的神经，因此不易切取一个带感觉的皮瓣[7]。

在本组病例中，切取皮瓣时未发现可供吻合的特定感觉神经。

也有文献报道，皮瓣内附带肋间神经皮支[8],但本组病例未切取。

术后短时间内，皮瓣无感觉，需要精心保护，尤其防止摩擦、冻伤、烫伤等。

足踝部软组织缺损感觉重建较手腕部要求较低，而该皮瓣修复术后3-6个月大多数能获得保护性感觉[9,10]，可以满足患者基本生活需要。

六、治疗中注意事项：

重视术前支持治疗，包括纠正贫血、低蛋白血症、调整血压、血糖等，将患者调整至能耐受手术的最佳状态。

术前应仔细检查肩胛区，皮肤无瘢痕或炎症，肌肉无病变。

皮瓣切取后会有一定程度回缩，因此设计面积比受区10-20%。

切取宽度不超过10cm可直接缝合或通过局部旋转皮瓣减张缝合，切取超过10cm时应中厚皮片移植。

术中尽量避免使用电刀，减少脂肪液化机率。

术后患肢体位摆放位置不能高于心脏水平，过高会降低动静脉压力梯度，从而降低灌注压，导致皮瓣血液供应减少。

注意局部保暖，减少烤灯直接照射，防止皮瓣基础代谢加快增加耗氧量。

对于供区直接缝合者，术后肩关节应内收位制动2周，避免外展导致切口裂开；

对于供区游离植皮者，术后不限制肩关节活动。

切口愈合后不影响肩胛部的功能活动。

利用肩胛游离皮瓣修复足踝部皮肤软组织大面积缺损，通过一次手术可以解决骨、肌腱、皮肤缺损等多个问题，因此认为，该皮瓣可以作为此类创面修复的上佳选择。

但不足之处是皮瓣感觉欠佳，关于携带感觉神经进入皮瓣，有待于进一步实践验证。

参考文献

[1]GilbertA,TeotL.Thefreescapularflap[J].PlasticandReconstructiveSurgery,1982,69（4）:

601-604.

[2]杨志明，温玉明，编著.带血管蒂组织瓣移位手术学.四川出版集团：

四川科学技术出版社，2005：

211-214.

[3]赵国红，谢振军.肩胛皮瓣移植修复四肢软组织缺损[J].实用手外科杂志，2006,20:

80-82.

[4]RautioJ,Asko-SeljavaaraS,LaasonenL.Suitabilityofthescapularflapforreconstructionsofthefoot[J].PlastReconstrSurg,1990,85（6）:

922-8.

[5]鲍世威，杨明勇，李森恺，等.肩胛游离皮瓣修复大面积难愈性骨外露创面{J}.中华整形外科杂志，2008,24

（2）：

160-161.

[6]章一新，钱云良.联合肩胛、肩胛旁分叶状皮瓣修复重度颌颈部瘢痕挛缩{J}.中华烧伤外科杂志，2005,21

（2）:

150.

[7]DosSantos,L.F.Thevascularanaomyanddissectionofthefreescapularflap[J].PlastReconstrSurg.1984,73:

599.

[8]臧成五,赵睿,张航等.游离肩胛皮瓣修复足踝部创面的临床应用[J].中华显微外科杂志,2014,37（3）：

297-298.

[9]雷雨，梅光艳.游离肩胛皮瓣修复手部深度烧伤治疗的临床应用[J].医药产业资讯，2006,3：

52-53.

[10]陈星隆，高伟阳.游离肩胛皮瓣修复手背部软组织缺损的临床应用[J].浙江临床医学，2005,7：

59-60.