神经外科技术操作规程Word文件下载.docx
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精神紧张患者或儿童患者,必要时,可给予小剂量镇静药。
5某些操作应预先选择适当部位(如胸腔穿刺术等),必要时可用1%甲紫做标记,并做好发生意外时的抢救准备工作。
操作前术者应戴好口罩。
6清洁盘的准备:
搪瓷盘一只,内盛20%碘酊及75%乙醇各一小瓶(约10—20ml,敷料罐一只(内盛小纱布、棉球)、短镊一把(浸于01%苯扎溴铵即新洁尔灭及05%亚硝酸钠溶液瓶内)弯盘一只,胶布、棉签一包,必要时另加治疗巾及橡皮巾各一条,无菌手套一副,酒精灯、火柴。
操作要求
1患者体位:
助手应根据操作目的、要求及患者的情况,安排适当体位,既要方便操作,又要注意患者的舒适。
操作中应固定好操作部位,必要时适当约束患者,但不可强制或强迫患者,以防意外。
2常规皮肤消毒:
(1)操作部位必要时先用肥皂水洗净,剃净毛发。
(2)用2%碘酊以穿刺(或注射、切开)点为中心,由内向外作环形涂擦,待完全干后,用75%乙醇以同样方式拭去碘酊,即可开始操作,消毒面积按操作要求决定,消毒后如有污染,应依上法重新消毒。
3某些操作必须戴无菌手套,铺盖无菌洞巾或治疗巾,以保证操作部位不受污染。
洞巾规格,可因操作种类及要求不同而异,操作时应注意无菌洞巾的固定。
4需局部麻醉时,用2—10ml注射器接5号或6号针头,根据手术种类及方法之不同,抽吸一定量的1—2%普鲁卡因,先在穿刺(或切口)中心点皮内注射02ml形成小丘,然后将针头由小丘中央垂直刺透皮肤,边刺入边注射(应先抽吸,无回血者方可注射,直达预定深度为止,麻醉范围,依手术种类与要求决定。
拔出针头后,应用手按压1—2min后即可开始进行操作。
5操作中应密切观察患者面色、表情、脉搏、呼吸等,有不良反应时应停止操作,并予以相应处理。
6操作后常规敷裹:
操作后于穿刺点或切口缝合处用无菌棉球或碘酊棉球压迫片刻,然后以无菌纱布敷盖,用胶布固定。
操作后处理
1操作后应让患者卧床休息。
卧床时间、体位及特殊处理,可根据病情及具体操作规程决定,如腹腔穿刺及肝穿后应以腹带包扎,腰穿后宜免枕平卧或俯卧等。
2清理器械用品,整理患者病床或治疗室。
3操作后应做好必要的交班,书写病程记录及护理交班报告,并应注意观察及处理可能发生的反应与并发症。
二、一般诊疗技术操作规程
腰椎穿刺术
1目的
主要诊断治疗中枢神经系统疾病及某些全身性疾病。
2适应症:
1)疑有中枢神经系统疾病(包括不明原因的惊厥或昏迷),需要抽取脑脊液作诊断者,脑膜炎治疗过程中,需动态观察脑脊液改变以判断疗效者。
2)鞘内注射药物以治疗中枢神经系统炎症或浸润(如中枢神经系统白血病等)。
3)对某些病除抽取脑脊液作常规化验培养,测定颅内压力,同时可了解蛛网膜下腔有无出血阻塞等。
3禁忌症
1)对于颅内压力明显增高,尤以疑有颅内占位性病变者,不宜穿刺,以免穿刺时突然放出脑脊液导致脑疝的危险。
若因诊断或治疗,必须进行穿刺时,应先用脱水剂,以减轻颅内压。
放液时,宜先用针芯阻慢脑脊液滴速,放出少量(一般约放1—15ml)供化验用的脑脊液后即行拔针。
2)穿刺部位有皮肤感染者。
3)休克、衰竭、病情危重者。
4操作方法:
1)体位:
患者侧卧,背部与床边呈垂直平面,助手立于操作者对面,左手绕过窝使下肢向腹部屈曲,右手按其枕部与颈后,使头向胸部贴近,双手抱膝,使锥间隙扩张到最大限度,以便于穿刺。
2)定位:
一般选择第3—4或第4—5腰椎间隙(成人可选第2腰椎间隙)。
婴幼儿因脊髓末端位置较低。
穿刺点可在第4—5腰椎间隙。
3)步骤:
局部皮肤消毒,铺以消毒孔巾,在穿刺部位皮内、皮下和棘间韧带注射1%普鲁卡因作局部麻醉,切勿将普鲁卡因注入椎管内(新生儿及小婴儿可不必局部麻醉)。
操作后以左手拇指固定穿刺皮肤,右手持穿刺针(新生儿及婴幼儿可用短斜面的静脉穿刺针),针尖斜面向上,垂直刺入,经过皮下组织后,可将针头略指向病儿头端方向继续进针,经韧带到硬脊膜腔时,可感到阻力突然消失。
刺入深度,儿童约2—4cm,然后将针芯慢慢抽出,即可见脑脊液自动流出,测定滴速及压力,并留标本送验,然后将针芯插上,拔针后盖以无菌纱布,用胶布固定。
术后应去枕平卧4—6小时,以免发生穿刺后头痛。
4)动力试验:
如疑诊椎管阻塞时,可做动力试验:
当穿刺成功有脑脊液流出时,测定初压后,由助手压迫患者一侧颈静脉约10分钟,正常压迫后,脑脊液压力应立即上升为原来的一倍左右,压力解除后,脑脊液压力在10—20秒内迅速降至原来的水平,称动力试验阳性。
表示蛛网膜下腔通畅,若压迫颈静脉后,脑脊液压力不升高,则为动力试验阴性,表示蛛网膜下腔完全阻塞。
若压力缓慢上升,放松压力后又缓慢下降或不下降,则该动力试验也为阴性,表示有不完全阻塞。
5注意事项:
如放出脑脊液含有血色,应鉴别是穿刺损伤出血抑或蛛网膜下腔出血,前者在脑脊液流出过程中血色逐渐变淡,脑脊液离心后清亮不黄,后者脑脊液与血均匀一致。
后囟门穿刺术
后囟门穿刺抽血作血培养、生化检查、交叉配血、肝功免疫抗体测定等。
本法适合于新生儿及后囟未闭的患儿,在其他部位抽血有困难并且需要血量较多者。
3禁忌症:
1)后囟局部有皮肤感染者。
2)有严重衰竭征象者。
4操作步骤
剃去后囟部位之头发,病儿侧卧,背向取血者,助手固定头部,局部严密消毒(先用碘酒,后用酒精脱碘),取短斜面、短针身的针头,由后囟中央点刺入,针尖向矢状面,指向额部最顶点,一般进针不到05cm即能达直窦取出血液,拔出针头后压迫片刻。
5注意事项
1)局部消毒必须严密,以防继发感染。
2)进针方向必须严格按操作规程,否则抽不出血或损伤脑组织。
脑室穿刺术
1适应症:
1)主要应用于作脑室造影。
2)测量脑室内压力和脑脊液成分的变化。
3)用于抢救由后颅凹或中线结构占位性病变引起的脑疝。
2方法
1)手术前剃头,当日晨禁食。
2)依照病人情况给予镇静剂。
3)一般应用于侧脑室前角穿刺,小儿可用前囟穿刺,紧急情况下可用经眶穿刺。
3侧脑室前角穿刺:
1)仰卧位,划线,一般取右侧。
位置在矢状缝外2-5cm与冠状缝(眉间上13cm)前2-5cm交点处,消毒、铺巾、局麻。
2)纵切口直达骨膜,牵开,钻孔,电凝硬脑膜并“十”字切口。
3)电凝蛛网膜后,脑针垂直刺向双外耳孔连线的方向,进针4—6cm,获清楚的突破感即为进入脑室,记录进针深度。
4)拔出脑针后,放入“8”号尿管或硅胶管(注意不要快速放出脑脊液)进入脑室部分不超过3—4cm,脑脊液引流通畅后,自切口旁另切一小口自皮肤引出、固定,缝合原切口。
5)也可用颅锥穿刺法。
6)导管连接脑室引流瓶,置于脑室上方10cm,严密观察病情变化。
脑室造影术
疑中线或后颅凹占位性病变,脑血管造影为脑积水症者。
2禁忌症:
无急诊开颅的手术条件及技术者。
3方法及注意事项:
1)术前禁食,作碘过敏试验。
2)患者取仰卧位,头低15—30°
(眶耳线),经脑室引流管注入Conray5cc和空气(可酌情增减),缓缓摇头3—5次,使碘油均匀弥散入左右侧脑室。
然后,中立位,将头部缓慢抬起,充盈导水管和四脑室。
3)仰卧后,于注药5分钟内投照正侧位照片二张。
4)若疑为三脑室前部占位病变,加摄头低、俯卧侧位片一张。
5)注药前要仔细区分引流物是否在脑室内,若不能抽出脑脊液,或不通畅呈活塞状者,不能注药。
以防药物进入脑内或蛛网膜下腔。
6)术后开放引流管,严密观察病情变化。
颈总动脉造影术
1适应症
1)幕上占位病变。
如:
额叶、颞叶、顶叶、鞍区占位病变。
2)脑血管疾病:
如颅内动脉瘤、动静脉畸形和脑血管栓塞等。
2禁忌症
1)碘过敏及严重心肾机能不全者。
2)出凝血机能不良者。
3)脑出血、蛛网膜下腔出血、脑栓塞的急性期,以及明显动脉硬化为相对禁忌症。
1)术前作碘过敏试验。
2)一般局麻,小儿及不合作者全麻。
3)仰卧,肩下微垫高,头稍后仰。
4)颈部消毒铺无菌巾,常规用直接穿刺导管法。
5)右侧造影者,术者站在患者右侧,左侧者则站在头端。
穿刺部位选择在胸锁乳突肌内缘甲状软骨下缘水平处,左手食、中指固定颈总动脉,右手持穿刺针刺入皮肤皮下,穿刺针连接塑料管和20cc注射器,并充满生理盐水。
针头对准血管下压,在血管搏动完全消失时,说明颈总动脉在穿刺针头之下右手持针迅猛穿刺,将针尖内的软组织冲击。
在左手压迫下,右手缓慢旋转退针,有鲜红色血液呈搏动状自穿刺针经导管涌入注射器时,为针端正在血管腔内,将穿刺针再向血管内续入2—3cm,压迫、固定。
6)保持导管及注射器内无血,随时观察穿刺针尾部的冲击血流,注意防止穿刺部位出血或凝
血。
不要过多地注入盐水,以防脑水肿。
7)用1%普鲁卡因05cc稀释至5cc,缓慢注入,防止血管痉挛。
8)将60%或76%的泛影葡胺10cc稀释至14cc,于2秒钟内加压注入,并在推至10cc时,发出信号立即摄影为颈动脉造影之动脉期,正侧位各一张。
必要时,于注药后6秒钟或8秒钟摄影为静脉期及静脉窦期。
(分次完成,有自动换片装置时可一次完成)。
9)摄影满意后,拔出穿刺针,压迫穿刺部位止血5—10分钟。
10)每次造影剂的总剂量,不得超过60cc,浓度不能大于50%。
术后血肿压迫气管时,要妥善处理。
椎管造影术
1适应症与禁忌症:
经脑脊液检查和动力学检查,所有椎管内梗阻或部分梗阻者,都是适应症,(估计手术治疗可能性不大者不应滥用)。
椎管内出血及碘过敏者禁忌。
2方法及注意事项:
2)腰椎穿刺成功后,将碘苯酯3cc一次连续注入蛛网膜下腔,不要分散成点滴状。
3)变换体位,在透视下观察碘油在椎管内的流动情况,发现梗阻部位时,摄正侧位片各一张。
4)当日观察不满意时,次日或数日后可重复透视或摄片。
5)造影后,不需手术者,目前造影剂质量已提高,不需要重新穿刺抽出。
企业安全生产费用提取和使用管理办法(全文)
关于印发《企业安全生产费用提取和使用管理办法》的通知
财企〔2012〕16号
各省、自治区、直辖市、计划单列市财政厅(局)、安全生产监督管理局,新疆生产建设兵团财务局、安全生产监督管理局,有关中央管理企业:
为了建立企业安全生产投入长效机制,加强安全生产费用管理,保障企业安全生产资金投入,维护企业、职工以及社会公共利益,根据《中华人民共和国安全生产法》等有关法律法规和国务院有关决定,财政部、国家安全生产监督管理总局联合制定了《企业安全生产费用提取和使用管理办法》。
现印发给你们,请遵照执行。
附件:
企业安全生产费用提取和使用管理办
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