创建全国百姓放心医院评分标准Word文档下载推荐.doc
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2、与百姓实际承受能力相适应;
门诊与住院人均费用增减8%;
对贫困病人的住院费用可有适当优惠政策。
3、与患者实际需求相适应;
开展多层次服务与简易门诊服务;
开展电话预约挂号;
缓解百姓看病难、住院难。
4、与政府的期望和法律法规相适应;
依法执业无违规问题。
5、与医院的功能定位和承担的任务相适应。
承担与完成上级政府指令性任务。
二、两个提高(200分)
项目
分值
提
高
医
疗
质
量
100
分
(一)
贯
彻
患
者
安
全
目
标
(30分)
1.严格执行查对制度,准确识别
患者的身份。
(3分)
(1)对就诊患者施行唯一标识(医保卡、新型农村合作疗卡编号、身份证号码等)管理。
1.1医院应对就诊患者住院病历施行唯一标识管理。
1.2使用医保卡或新型农村合作医疗卡编号,或身份证号码等。
1.3三级医院和有条件的医院使用条形码管理。
(2)在诊疗活动中,严格执行“查对制度”,至少同时使用姓名、性别2项核对患者身份,确保对正确的患者实施正确的操作。
2.1有制度规定在标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食时患者身份确认方法和核对程序。
2.2至少同时使用2种患者身份识别方法,如姓名、性别、床号等(禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据)。
2.3各临床科室、药房(含中、西药房)、输血科、检验科、病理科、医学影像科(含CT、MRI、放射治疗、超声、核医学等部门)、理疗科及针灸室、供应室、特殊检查室〔心电图、脑电图、内窥镜等部门)等都必须有严格的查对制度。
(3)实施有创(包括介入)诊疗活动前,实施者必须亲自向患者或其家属告知。
3.1在任何介入治疗或有创诊疗活动、标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食前,让患者或其家属陈述患者姓名。
3.2诊疗活动前,实施者必须亲自向患者或其家属进行告知,严格执行查对制度,有可追溯的记录。
(4)完善关键流程(急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间流程)的患者识别措施,健全转科交接登记制度。
4.1产房与新生儿室之间、产房与病房之间、新生儿室与病房之间,有识别患者身份的具体措施、交接流程与记录;
4.2手术(麻醉)与病房之间、手术或麻醉科与ICL之间,有识别患者身份的具体措施、交接流程与记录;
4.3急诊与病房之间、急诊或病房与手术室、急诊或病房或手术室与ICU之间有识别患者身份的具体措施、交接流程与记录。
(5)使用“腕带”作为识别患者身份的标识,重点是ICU、新生儿科(室),手术室、急诊室等部门,以及意识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍的患者等。
5.1有使用“腕带”作为识别患者身份标识的制度,作为实施操作、用药、输血等诊疗活动时辨识患者的有效手段。
5.2至少在重症医学科(ICU,CCU,SICU,RICU等)、新生儿科(室)使用“腕带”识别患者身份。
5.3在手术室、急诊抢救室的手术患者,以及意识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍等患者中推广使用“腕带”识别患者身份。
(6)管理医疗、护理、医技的职能部门要落实其督导职能有记录。
6.1管理部门督导检查频率、记录和效果。
6.2有对存在问题反馈、分析、持续改进的机制,并有记录。
2严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序,做到正确执行医嘱。
(1)在常规诊疗活动中,应以书面方式下达医嘱。
1.1有对常规医嘱下达时间与执行时间一致性、方式、签字情况督查制度并有督查记录。
1.2有管理部门督导检查频率记录和改进情况落实。
(2}在实施紧急抢救的情况下,必要时可口头下达临时医嘱;
护士应对口头临时医嘱完整重述确认,在执行时双人核查;
事后及时补记。
2.1有制度规定口头医嘱范围、补记时间、核查等处理方法和可执行流程,并定期检查医嘱下达时间、病人病情与病历记录情况一致。
2.2现场检查,查看对口头医嘱执行程序的依从性。
2.3有定期质量持续改进活动并有记录。
(3)接获非书面的愚者“危急值”或其他重要的检查(验)结果时,接获者必须规范、完整、准确地记录患者信息、检查(验)结果和报告者的姓名与电话,复述确认无误后方可提供医师使用。
3.1有制度规定接获患者“危急值”或其他重要的检查(验)结果的处理方法和可执行的程序。
3.2“危急值”发出部门应有记录可追溯记录,并有定期与临床沟通机制,有记录。
3.3管理部门针对“危急值”记录,定期检查临床利一室处理及时性情况,存在问题和改进情况并有可查询记录。
3.严格执行手术安全核查,防止手术患者、手术部位及术式发生错误。
(1)择期手术的各项术前检查与评估工作全部完成后,方可下达手术医嘱。
1.1有围手术期管理的制度与可执行的工作流程。
1.2制度中含有完成术前检查与评估工作后,方可下达择期手术医嘱的规定。
1.3手术医师均知晓,对执行情况有监督。
(2)有手术部位识别标示制度与可执行的工作流程。
2.1涉及有双侧、多重结构(手指、脚趾、病灶部位)、多平面部位(脊柱)的手术时对手术侧或部位有规范统一的标记制度;
2.2制度中对标记方法、标记颜色、标记实施者及患者参与应有统一明确规定。
(3)有手术安全核查与手术风险评估制度与可执行的工作流程。
3.1准备切开皮肤前,手术医师、麻醉师、巡回护士共同遵照“手术安全核查”制度规定,实施“三步安全核查”再次核对患者身份、手术部位和术式等内容,并正确记录。
第一步:
手术医师负责在人室后、麻醉诱导之前的安全核查。
第二步:
麻醉医师负责皮肤切开之前(暂停)的安全核查。
第三步:
手术护士负责患者出手术室之前(结束)的安全核查。
3.2准备切开皮肤前,手术医师、麻醉师、巡回护士共同遵照“手术风险评估”制度规定的流程,实施再次核对手术类型与切口清洁程度、麻醉分级和手术时间等内容,并正确记录。
手术医师负责手术切口清洁程度的确认。
麻醉医师负责麻醉分级(ASA分级)的确认。
手术护士负责手术持续时间的确认。
3.3医务处、护理部有监管的流程,记录中包含有体现持续改进的内容/案例。
4.严格执行手卫生规范,落实医院感染控制的基本要求。
(1)按照手卫生规范,正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施,为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。
1.1有手部卫生管理制度和手部卫生实施规范,并有保障措施和监管措施。
1.2手卫生设备和设施配置有效、便捷。
1.3有规范洗手制度和程序,并进行监测,监测结果有记录。
1.4有对员工实施床无菌操作规范性培训,并有定期抽查和持续改进记录。
1.5医务处、护理部、医院感染控制部门有监管的流程,记录中包含有体现持续改进的内容/案例。
(2)医护人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生“六步法”程序洗手。
2.1有洗手“六步法”的宣教、图示。
2.2有定期抽查记录。
5.规范特殊药物的管理,提高用药安全。
(1)严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品等特殊管理品的使用与管理规章制度。
1.1有制度规定高浓度电解质等特殊药品的存放区域、标识和储存方法。
1.2对包装相似、药名相似、一品多规或多剂型药物的存放有明晰的警示。
1.3严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、毒性药品、抗菌药品等特殊药品的使用管理制度。
(2)处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序,并由转抄和执行者签名确认。
2.1所有处方或用药医嘱在转抄和执行时都应有严格的核对程序,并有转抄和执行者签字。
2.2有药师审核处方或用药医嘱的制度、对于住院患者,应由医师下达医嘱,药学技术人员统一摆药,护士按时发药,确保服药到口;
开具与执行注射剂的医嘱(或处方)时要注意药物配伍禁忌,按药品说明书应用。
2.3制订静脉用药调配与使用操作规范及输液反应应急预案。
2.4建立药品安全性监测制度,发现严重、群发不良事件应及时报告并记录。
2.5临床药师为医护人员、患者提供合理用药的知识,做好药物信自、及药物不良反应的咨询服务。
6、建立临床“危急值”报告制度。
(1)“危急值”是表示危及生命的检查(验)结果,项目可根据医院实际情况确定。
1.1临床实验室有相应的制度以指导“危急值”报告。
1.2临床实验室应定期与临床医生进行商讨,建立“危急值”检验项目表并加以确定和完善。
1.3定期(每年至少一次)对“危急值’服告制度的有效性进行评估。
(2)有临床“危急值”报告制度与可执行的工作流程。
2.1检验人员应该知晓本实验室有“危急值”的检验项目及其内容。
2.2检验人员能够有效识别和确认“危急值”,并及时告知相关医护人员。
2.3保存对所有“危急值”处理的记录,有反馈和改进机制,并有记录。
7、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生--标准。
(1)对跌倒、坠床的高危患者,要主动告知跌倒、坠床危险,采取有效措施防止意外事件的发生。
1.1患者人院时评估其跌倒/坠床的风险,并根据病情、用药变化时再次进行评估。
1.2对患者,特别是几童、老年人、孕妇、行动不便和残疾患者,要主动告知跌倒、坠床危险,如使用警示标识、语言提醒、搀扶或请人帮助、使用床档等,以防止患者跌倒、坠床等意外事件的发生。
(2)有跌倒、坠床等意外事件报告制度、处理预案与可执行的工作流程。
2.1有跌倒、坠床等意外事件报告制度与措施,并有处理流程或预案。
2.2有对住院患者进行常规心理状态测评规定,对异常者有及时请精神科
会诊管理机制。
2.3病历中有患者精神心理状态的描述。
2.4有对非精神科医生进行精神卫生相关知识的培训机制,并有执行记录。
8,防范与减少患者压疮发生。
(1)有压疮风险评估与报告制度,有压疮诊疗及护理规范。
1.1有压疮风险评估与报告制度,有压疮诊疗及护理规范。
1.2实施预防压疮的有效护理措施。
(2)实施预防压疮的有效护理措施。
2.1有压疮风险评估与报告制度,有压疮诊疗
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