10三基考试Word文件下载.docx
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如果病人静脉通路不能使用而护士重建通路困难,首先须权衡是否有必要立即重建血管通路。
如果病人可安全地坚持到次日早晨,则可由更有经验的人员放置外周通路或置入更可靠的静脉通路如PICC或中心静脉置管
暂停非必须的静脉药物,或考虑用口服药物取代静脉药物
如果当时必须建立血管通路,则先尝试外周静脉。
如果四肢均无条件好的血管,则应考虑中心静脉置管
紧急心肺复苏时,请记住可以从气管插管给药,但剂量需增加
2-3倍,并用5mlNS冲入
3.高血糖
首先明确病人有无糖尿病急症(酮症酸中毒,高渗昏迷),及时回顾此前血糖的控制情况
如果病人无糖尿病急症证据,则可按胰岛素剂量速查表(见“常用药物用法表”)给予胰岛素
如病人存在糖尿病急症的证据(既往病史、恶心、呕吐、低血容量、全身不适、呼吸深快),应进一步积极评价和处理(参看内分泌相关章节)。
及时复查生化检查,重点是动脉血气、血糖,渗透压,肾功/电解质和尿常规。
请内分泌科会诊
4.低血糖
定义:
血糖<
45mg/dl且有相应症状。
但有些病人血糖在46-80mg/dl就会出现症状
任何新出现的意识障碍都要查血糖
住院期间低血糖几乎都是由于住院后病人饮食习惯改变(如禁食或热量控制不当)并接受过度降糖治疗引起的
常见原因还有肝病、反应性(餐后)低血糖和全身性感染,因此对所有低血糖病人都应仔细寻找原因
如果血糖仅轻度降低,临床症状也不重,可口服补糖
如果是严重低血糖,则静推50%GS40-80ml
5.禁食病人的口服药问题
大多数情况下,禁食病人以少量进水口服药物是可以的
某些检查前一天有些药物是禁忌的(例如心脏负荷试验前不予-阻滞剂,增强影像学检查前不予二甲双胍,有关高血压的内分泌激素检查需停用降压药物)。
如果不确定,应继续禁食水,以免影响次日已约好的检查
急诊床旁X片
值班医师常常需要拍胸片评价某些管路的位置是否合适(如中心静脉置管,胃管)以及是否有并发症(如气胸)。
当有任何疑问时,应立即请总住院医师协助判断
1.气管插管位置
病人颈部位于正中位时,气管插管尖端应位于隆突上4-6cm。
颈部屈曲时在胸片上插管尖端将下移(移动距离可超过2cm),反之则上移
2.胃管位置
胃管尖应至少进入胃内10cm,放置胃管前先在体表估测放置深度
胃管误入气道可能致命,但有时病人的反应可能并不明显(尤其是老年人,神经系统疾病病人和接受镇静治疗的病人)。
病人体位不佳时,床旁胸片有时很难显示胃管位置。
如果有疑问,先不要往胃管里注入东西
对于反流风险高的病人,建议在X线引导下放置空肠营养管
4.气胸
少量气胸可见于立位胸片的肺尖部位。
肺尖向肺门方向移位,可见一条锐利的脏层胸膜白线与胸壁分离,中间隔以无肺纹理的放射透亮区(含气胸膜腔)
如果临床疑有气胸但第一张胸片未能显现,可拍呼气相胸片,此时肺容积最小易于观察
置管后新出现胸腔积液,应考虑血胸或导管液体外渗,在排除导管的问题之前,不可急于用该导管输液中心静脉置管后即刻胸片正常并不能除外气胸,因为气胸可在置管后24至48小时才出现。
心肺复苏
1.一定要保持冷静,不要慌张!
熟悉所在病房或医院的抢救设备
对抢救小组每位成员明确分工(如指定1人胸外按压,1人建立静脉通路等)。
熟练掌握基本操作:
CPR,除颤,气道管理,中心静脉置管
2.明确抢救小组的领导(通常是站在病人头侧负责气道的那个人)
3.在思考的过程中要大声说出你的想法,让所有在场的人都知道应该做什么
4.抢救开始时,指定每个人的具体任务
取平车/除颤器/垫靠背硬板
记录病历和医嘱
建立气道(简易呼吸器,气管插管)
建立静脉通路,检查脉搏
实行胸外按压
进行血气分析及实验室检查
护理(取药,安放电极等)
联系其他有关人员(总住院医师,会诊医师,家属等)
5.如果实行胸外按压
将靠背硬板放在病人身下
最佳按压频率为100次/分钟
注意按压部位和深度,保证每次按压都让胸廓充分抬起
6.除颤/监护
使用除颤仪监测有无心脏停搏及可疑心律
电击时需事先抹好导电糊,压紧电极板
电击前必须明确是室颤,避免对心脏停搏进行电击
7.在病人出现电机械分离(PEA)以及心脏停搏时,努力去除可能的
病因(六个H和六个T)
6H:
hypovolemia低血容量,hypoxia低氧,hydrogenion氢离子(酸中毒),hyper/hypokalemia高钾/低钾血症,hypothermia低体温,hypoglycemia低血糖
6T:
tablets药物,tamponade心包填塞,tensionPTX张力性气胸,thrombosis血栓形成(冠脉),thrombosis血栓形成(肺栓塞),toxins中毒
室颤和无脉性室速
1.按照以下步骤:
直接除颤(360J)→肾上腺素1mg,30-60s后→再次除颤(360J)→肾上腺素1mg,30-60s后→再次除颤(360J)→其他
2.首选静脉用药:
肾上腺素1mg(静推)q3-5分钟
3.然后予抗心律失常药
一线药物:
胺碘酮300mg快速静推,可再予150mg静推一次
二线药物:
利多卡因1.0-1.5mg/kg(总量70-100mg)静推q3-5分钟,总量最大3mg/kg
镁1-2g静推(主要在低镁状态或多形VT)普鲁卡因胺30mg/min静推,总量最大17mg/kg(不推荐应用于难治性VF)
4.纠酸:
5%NaHCO3125ml静滴
电机械分离(PEA)
1.保证循环灌注
肾上腺素3-5mg静推q3-5分钟血管紧张素:
40u静推1次
2.若PEA为慢心率,可予阿托品1mg静推q3-5分钟,总量最大0.04mg/kg(大多数病人需用3-4次)
3.关键是找到可逆的病因。
按照下列第4-9项进行
4.改善可能存在的低血容量:
迅速补液
5.改善低氧:
立即气管插管
6.改善可能存在的高钾血症和酸中毒:
静推5%NaHCO3125ml
7.是否存在低体温及药物过量
如果病人体温低,积极复温
核对医嘱和病史,寻找药物过量的证据
8.除外心包填塞和张力性气胸
若考虑存在心包填塞,在剑突下45度角指向左肩处插入细针,以明确诊断
若考虑存在气胸,在气胸侧第2肋间隙锁骨中线处插入大号针头,以明确诊断
9.除外血栓形成
急性心梗时予溶栓或急诊PTCA/CABG
大面积肺栓塞时予溶栓
心脏停搏
1.在心跳骤停的各种病因中复苏成功率最低,预后不良
2.参见PEA流程中的鉴别诊断部分
3.首选治疗:
立即开始经皮临时起搏
4.肾上腺素能药物:
在寻找病因时保证循环灌注
肾上腺素1mg静推q3-5分钟
阿托品1mg静推q3-5分钟,最大剂量0.04mg/kg(多数病人须给药3-4次)
血管紧张素:
5.如果无效
检查复苏操作的质量
寻找特殊的临床表现(低体温,药物过量),有这些表现的病人复苏成功率相对较高
如果没有上述特殊临床表现,充分努力复苏10分钟以上仍无效应考虑停止抢救。
低血压
1.明确病人是否真的有低血压,注意寻找休克的相关征象:
心动过速、呼吸加快、少尿、神志改变等等。
若有休克,应尽快完善相关检查,迅速处理,千万不要耽误
2.从血流动力学角度对休克进行分类:
低血容量性休克(出血或体液丢失导致循环容量下降),心源性休克(心脏泵功能衰竭导致心输出量下降),分布性休克(外周循环阻力下降)和梗阻性休克(循环通路受阻,如肺栓塞,张力性气胸,主动脉瓣狭窄,心包填塞等)
3.需考虑几个问题
血压数值是否准确?
用合适的袖带手测血压。
注意除外因动脉狭窄引起的假性低血压(例如大动脉炎),可更换对侧上肢或下肢测量
若高血压的病人主诉胸背痛,出现无脉,血压测不出,千万不要忘记主动脉夹层
现在的生命体征与既往是否有不同?
如果病人平时血压就在80/40mmHg左右,就没必要那么紧张
平均动脉压(MAP=(收缩压+2×
舒张压)/3)是否<
60mmHg?
MAP<
60mmHg意味着重要器官灌注不足的危险性高
有无发热(感染性休克)?
有无低氧血症(张力性气胸,肺栓塞)?
有无皮疹(过敏性休克)?
及时建立中心静脉通路
4.平均动脉压=心输出量×
外周血管阻力=心率×
每搏输出量×
外周血管阻力(每搏输出量由前负荷,后负荷和心肌收缩力决定)。
因此,低血压可由以下一个或几个原因引起
心率:
查心电图,看有无病理性心律失常
前负荷过低:
注意容量状态(近期出入量),考虑有无低血容量、张力性气胸、肺栓塞、心包填塞、右室心梗、肺动脉高压
心肌收缩力减弱:
注意听诊奔马律、心脏杂音、罗音,警惕大面积心梗、心肌病、瓣膜功能不全、严重酸中毒、药物因素
外周血管阻力降低:
皮肤温热潮红,需警惕全身性感染、过敏、脊髓休克、肾上腺皮质功能不全、肝功能衰竭和药物因素。
必需记住酸中毒时外周血管阻力降低,且对血管活性药物反应差
5.按低血压处理流程开始初步处理(见下文),同时可对低血压原因快速地做出经验性诊断。
一旦完成,则进一步考虑以下问题
有无多种因素重叠:
如感染性休克合并心功能不全或低血容量状态,心功能不全合并低血容量状态
考虑低血压的一些特殊病因:
心输出量增加,外周血管阻力下降:
最常见的是感染性休克,其他疾病包括晚期肝病或暴发性肝衰竭、重症胰腺炎、外伤伴全身炎症反应综合征、甲亢危象、动静脉瘘、过敏性休克、神经源性休克等
中心静脉压升高而无左室功能衰竭:
肺动脉高压、肺栓塞、右室心梗、心包填塞、张力性气胸和机械通气对血管活性药物反应差的低血压:
肾上腺皮质功能不全(糖皮质激素),过敏性休克(肾上腺素)和
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