脑血管病分级诊疗方案精编版Word下载.docx

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充分发挥团队服务的作用，指导患者合理就医和规范诊疗，加强院前急救转运、早期诊断、早期治疗、早期康复、早期预防再发和危险因素综合管理的分级诊疗，发挥中医药在脑血管病防治及康复方面的作用，降低脑血管病复发率、致残率及死亡率。

（二）分级诊疗服务流程（如下图）。

　　（三）分级诊疗服务模式。

　　1.城市三级医院。

主要提供急危重症和疑难复杂疾病的诊疗服务。

收治脑血管疾病急性期患者，下级医疗机构转诊患者，为患者提供相应诊疗服务，开展疾病早期康复，制定脑血管病二级预防方案。

　　2.城市二级医院。

主要接收三级医院转诊的脑血管病恢复期患者、术后恢复期患者及危重症稳定期患者。

提供规范的二级预防，早期检查诊断，实施一般性诊断和治疗性干预，维持患者生命体征和基本监护，早期和持续康复治疗等。

对超出自身诊疗服务能力的患者转诊至上级医疗机构。

　　3.慢性病医疗机构。

根据自身的功能定位和能力水平，主要为诊断明确、病情稳定的疾病稳定期患者、康复期患者提供治疗、康复、护理服务。

基层医疗卫生机构开展公众教育，普及脑血管病症状识别、正确呼救急救系统、知晓脑血管病危险因素等知识；

开展脑血管病患者筛查和管理，高危人群管理；

开展脑血管病二级预防，包括血压、血糖、血脂等监测，药物依从性、治疗效果和不良反应的监测。

康复医院主要开展脑血管疾病患者康复治疗。

护理院为脑血管病患者提供护理服务。

　　（四）双向转诊标准。

　　1.上转至二级及以上医院的标准。

（1）社区初诊或在社区管理的脑血管病患者，突发以下疑似脑血管病急性症状，应当及时转诊：

　　①一侧肢体无力或麻木，可伴有或不伴有面部麻木；

　　②一侧面部麻木或口角歪斜；

　　③说话不清或理解语言困难；

　　④双眼向一侧凝视；

一侧或双眼视力模糊或丧失；

　　⑤眩晕伴呕吐；

　　⑥既往少见的严重头痛、呕吐；

　　⑦意识障碍或抽搐；

　　⑧全面认知障碍，比如记忆力下降或丧失;

　　⑨其他突然加重的情况。

（2）社区管理的脑血管病患者，出现以下情况之一，应当转诊至上级医疗机构进一步治疗：

　　①出现新的严重临床疾病或原有疾病加重；

　　②患者服用相关二级预防药物后仍出现血压、血糖、血脂等危险因素且难以控制，临床处理有困难；

　　③患者服用相关二级预防药物后出现不能解释或难以处理的不良反应。

　　（3）脑血管病患者如有以下情况之一，可以转诊：

　　①患者有中医药治疗需求，基层医疗卫生机构不能提供者；

　　②经中医药治疗24小时后症状、体征未改善或症状加重者。

　　2.下转至慢性病医疗机构的标准。

（1）下转至基层医疗卫生机构。

患者诊断明确，治疗方案确定，病情稳定，不伴有需要继续治疗的并发症或合并症，需要进行长期二级预防管理。

日常生活基本自理，存在轻度功能障碍，无需住院康复治疗，可行社区或居家持续康复。

（2）下转至康复医院、护理院。

病情稳定的恢复期患者，存在较严重的功能障碍，需要持续住院康复、护理的患者。

　　（3）经中医药治疗，病情稳定，已确定中医辨证治疗方案或中成药治疗方案者。

　　三、脑血管病患者的筛查、诊断和评估

（一）脑血管病筛查。

　　1.定期筛查：

建议成人定期监测血压、血糖、血脂等脑血管病危险因素。

有心脑血管疾病和糖尿病家族史、体重指数为超重、高血压前期、糖耐量异常患者，可适当增加定期筛查的次数。

完善卒中风险评估，对高于平均风险的人群，可适当增加定期筛查的次数。

科学做好卒中一级预防。

　　2.机会性筛查：

在日常诊疗过程中或健康体检、单位医务室发现脑血管病危险人群。

特别是因高血压、糖尿病、心血管病和周围血管病等其他血管疾病就诊的患者，应进行机会性筛查，以发现脑血管病的早期病变。

　　3.重点人群筛查。

（1）一般重点人群：

包括无症状性脑动脉狭窄筛查、脑小血管病和血管性轻度认知障碍的筛查。

推荐对≥55岁且合并心血管危险因素（高血压、糖尿病、吸烟、高脂血症和心血管病）的患者中进行颈动脉狭窄相关筛查，但不推荐对一般人群行无症状性颈动脉狭窄筛查。

推荐对老年、高血压病、认知功能减低和步态异常等高危人群进行脑小血管病相关筛查。

（2）特殊重点人群：

非致残性高危缺血性脑血管事件（包括短暂性脑缺血发作、轻型卒中和迅速缓解卒中）的筛查。

非致残性高危缺血性脑血管事件属于急症，需立即转诊至有条件的二级及以上医院，及时完成病情评估，给予积极治疗。

　　4.急性脑血管病初筛：

急性脑血管病诊疗应在具备相应救治能力的二级及以上医院进行，疑似急性脑血管病初筛流程图如下。

　　5.对于脑血管病高危人群进行中医体质辨识和初步辨证。

（二）脑血管病急性期评估。

　　1.病史采集。

（1）病史：

重点询问症状出现的时间，若患者于睡眠中起病，应以患者表现正常的最后时间作为起病时间。

同时询问神经症状发生及进展特征。

（2）既往史：

了解有无高血压、糖尿病、血脂异常、心房颤动、脑血管病、冠心病、心力衰竭、外周血管病、睡眠呼吸暂停征等病史。

　　（3）个人史：

生活方式（饮食、酒、烟等），女性妊娠史，体力活动，用药史，身高和体重。

　　（4）家族史：

询问高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中及其发病年龄等家族史。

　　（5）社会心理因素：

了解家庭、工作、个人心理、文化程度等社会心理因素。

　　2.体格检查。

评估气道、呼吸和循环功能后，立即进行一般体格检查和神经系统检查。

　　用卒中量表评估病情严重程度。

常用量表有：

（1）中国脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分量表。

（2）美国国立卫生研究院卒中量表（theNationalInstitutesof 

HealthStrokeScale，NIHSS）,是目前国际上最常用量表。

（3）评价脑血管病患者意识程度的格拉斯哥昏迷评分量表（Glasgowcomascale,GCS）。

　　3.实验室检查。

（1）常规检查项目：

快速血糖、血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质、心肌缺血标志物、血脂、糖化血红蛋白、餐后血糖、血同型半胱氨酸，氧饱和度等。

　　（２）必要时检查：

毒理学筛查、血液酒精水平、妊娠试验、动脉血气、腰穿（怀疑蛛网膜下腔出血而CT未显示或怀疑卒中继发于感染性疾病）、D二聚体、肿瘤标志物、免疫学检查、易栓症等。

　　4.靶器官功能损害评估。

根据患者病情选择以下检查项目。

（1）脑病变与血管病变评估。

　　①脑病变检查：

平扫CT、多模式CT、标准MRI（T1WI,T2WI,FLAIR,DWI）、多模式MRI（灌注加权成像（PWI）、水抑制成像和梯度回波、磁敏感加权成像（SWI））。

　　②血管病变检查：

包括颈动脉血管超声、经颅多普勒（TCD）、磁共振脑血管造影（MRA，MRV）、CT血管造影（CTA，CTV）和数字减影血管造影（DSA）等。

　　③侧支循环代偿及脑血流储备评估。

（2）心脏功能评估。

　　①心脏节律：

12导联心电图、24小时动态心电图监测（HOLTER）或更长时相心电监测。

　　②心脏结构：

经胸超声心动图、经食道超声心动图、TCD发泡试验。

　　③血压监测：

常规血压监测和24小时血压动态监测。

　　（3）外周血管评估。

　　①肾脏血管：

肾动脉超声或造影。

　　②下肢血管：

下肢血管超声。

　　（4）其他。

胸片或胸CT、脑电图（怀疑痫性发作时）。

　　5.发挥中医证候辨识作用。

遵循“四诊合参”的原则，重点进行病史、症状与体征、舌脉诊等综合信息采集。

　　（三）脑血管病诊断。

　　1.急性缺血性卒中（急性脑梗死）诊断标准：

（1）急性起病；

（2）局灶神经功能缺损（一侧面部或肢体无力或麻木，语言障碍等），少数为全面神经功能缺损；

　　（3）症状或体征持续时间不限（影像学显示有责任缺血性病灶时），或持续24小时以上（缺乏影像学责任病灶时）；

　　（4）排除非血管性病因；

　　（5）脑CT／MRI排除脑出血。

　　2.短暂性脑缺血发作诊断标准：

（1）传统诊断标准：

由血管原因所致脑、脊髓或视网膜缺血引起的短暂性、局限性神经功能障碍，临床症状持续时间不超过24小时，不遗留神经功能障碍。

（2）最新诊断标准：

由血管原因所致脑、脊髓或视网膜缺血引起的短暂性、局限性神经功能障碍，不伴有急性梗死。

　　3.自发性脑内出血诊断标准：

（2）局灶神经功能缺损症状，少数为全面神经功能缺损，常伴有头痛、呕吐、血压升高及不同程度意识障碍；

　　（3）头颅CT或MRI显示出血灶；

　　（4）排除非血管性脑部病因。

　　4.蛛网膜下腔出血诊断标准：

（1）突然出现，迅速达到最剧烈程度的持续性、电击样头痛；

（2）可伴有下列一个或多个症状、体征：

恶心、呕吐、颈项强直、畏光、短暂性意识丧失或局灶性神经功能障碍（包括脑神经麻痹）；

　　（3）CT可见沿着脑沟、裂、池分布的出血征象，脑脊液检查呈均一血性。

　　5.颅内静脉系统血栓形成：

（1）临床表现：

临床表现复杂多样，主要取决于血栓的性质、大小及部位等。

可出现急性或反复发作的头痛、视物模糊、视盘水肿、眼球突出和活动受限、一侧肢体的无力和感觉障碍、失语、偏盲、痫性发作、孤立性颅内压增高综合征，或不同程度的意识障碍或精神障碍，可伴或不伴发热。

（2）检查检验：

D-二聚体可升高，脑脊液可存在异常，易栓症筛查可异常；

　　（3）影像学检查：

　　①CT检查：

平扫时可看到的束带征、高密度三角征；

增强扫描可见到空三角征（Delta征）。

间接征象包括脑室变小、脑白质低密度、静脉性脑梗死（包括出血性梗死和非出血性梗死）、条索状高密度影等。

　　②MR平扫时可直接显示颅内静脉和静脉窦血栓，以及继发于血栓形成的各种脑实质损害。

　　③CTV、MRV、DSA直接显示静脉窦血栓累及的部位、范围和程度。

　　（四）脑血管病的中医诊断。

根据意识障碍的有无进行“中经络”、“中脏腑”的病类诊断。

根据病程分为急性期、恢复期及后遗症期。

依据国家中医药管理局医政司发布的《中风病（脑梗死）急性期诊疗方案》、《中风病（脑梗死）恢复期诊疗方案》，《出血性中风（脑出血）中医诊疗方案》，辨析脑血管病基本病机、证候要素等，进行中医辨证、病证结合诊断。

　　四、脑血管病急性期患者