火力发电厂典型事故案例汇编.docx

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火力发电厂典型事故案例汇编

王家岭综合利用电厂

典型事故案例汇编

2012年8月

人生事故

贵州电建二公司违章作业门吊倾覆造成重大人身伤亡（2004年）

【事故经过】

9月10日下午14时10分，贵州电建二公司黔北项目部起重队门吊班副班长母××（现场指挥）安排沈××、欧××、袁××、安××拆出门吊悬臂，安排钟××、吴××、袁××拆除硬腿侧花栏及卷扬机。

拆除悬臂由50t履带吊配合，拆卷扬机由80t履带吊配合，其余工作人员在地面指挥及配合以上工作的实施。

随后，母××和杨×及其他上门吊的十人到门吊上开始工作。

15时30分左右，因厂房内有其他工作，母××安排悬臂侧的拆除工作由沈××负责指挥，卷扬机侧拆除工作由袁××负责指挥。

母××到厂房后，杨×作为队技术员在门吊上负责总体指挥。

16时10分左右，悬臂侧的连接螺栓已拆除完毕，杨×在门吊上指挥地面的左××去拉住悬臂起吊安全绳，以防悬臂与主梁脱开时碰撞50t履带吊吊臂，当悬臂与主梁脱开时，门吊即向腿侧倾倒，开始倾倒时速度较慢，大约倾至硬腿与地面夹角50o时，速度加快，然后跨塌，造成此次事故的发生。

【事故原因】

门吊倾倒后，通过现场勘察，发现门吊硬腿与主梁连接螺栓已被火焊割除28颗。

经现场调查，该项工作作业指导书编写准确、完善，施工前技术交底清楚。

根据作业指导书的规定，在拆除螺栓前应先将缆风绳把硬腿及软腿固定，而且必须用80T履带吊和50T履带吊双机抬吊主梁，且抬吊负荷须接近主梁重量时，才可拆除主梁与硬腿和软腿的连接螺栓。

但是在门吊倾翻时，此项工作还未作。

1、吊门倾翻分析：

当硬腿与主梁连接螺栓被人为割掉28颗后，门吊基本不能承受任何侧向的作用力，而在割除连接螺栓之前，未按作业指导书的要求拉缆风绳并用两台吊车吊住主梁并受力，此时拆除悬臂脱开时对主梁所产生的一个侧向作用力将远远大于被割除连接螺栓后门吊所能承受的侧向作用力，导致门吊倾翻。

2、直接原因：

根据事故调查，电建二公司职工杨×没有按照审批作业指导书施工，擅自安排人员割除门吊硬腿与主梁连接螺栓（部分），造成门吊失稳是这次事故的发生的直接原因。

3、间接原因：

1.现场母××（现场指挥）14时10分在安排了工作时，只是安排拆除悬臂，没有安排割螺栓内容。

15时30分左右母××因离开现场时安排沈××负责指挥继续拆除悬臂工作，但门吊倾翻后发现门吊硬腿与主梁连接螺栓部分被割除，显然扩大了工作内容。

因沈××（已死亡）无法取证。

2.副队长班××、安全员姚××现场安全监督不到位。

【暴露问题】

1.工程施工过程中没有严格按照审批的作业指导书施工，违章指挥，违章作业。

2.各级安全监督不力，安全技术措施执行不到位，现场工作随意改变标准作业顺序，擅自扩大施工范围，安全管理不到位。

3.现场作业人员安全思想松懈，盲目自信，存在自满情绪和侥幸心理。

4.现场作业人员自我保护能力低下，对违章指挥和违章作业熟视无睹。

【防范措施】

1.进一步加强员工尊章守纪的意识，克服松懈和麻痹思想，强化现场安全监督，不断加大员工安全技术培训力度，提高员工的整体素质。

2.发生事故的黔北项目部各施工队全面停工整改，组织学习有关安全知识和相关的安全管理法律法规，举一反三，将“9.10”事故情况与本专业施工具体情况结合起来，查找存在的问题，并及时进行整改。

3.要求各级人员认真监督执行安全技术措施的落实，避免违章指挥、违章作业现象的发生。

严格落实各道工序中的安全技术措施。

作业前安全技术措施交底要清楚，明确各级监督人员责任，任何人都不准随意更改作业指导书规定的作业程序。

4.各项目部立即组织进行安全检查，对存在的问题和可能导致事故的隐患及时监督整改。

5.加大习惯性违章查处力度，并严格考核。

6.各项目部要加大对施工现场的监督检查力度，检查安全防护设施是否布置合理，施工作业人员个体防护用品、用具是否正确佩带，安全技术措施是否落实，人的不安全因素和物的不安全状态是否消除。

对违章者要严肃认真地查处。

7.坚持班前会制度，总结前一天的安全生产情况，指出当天工作存在的危险点和危险源，并采取积极有效的防范措施。

纳雍发电总厂“5.25”恶性误操作造成人员轻伤（2005年）

【事故经过】

事故前#1机处于检修状态，6kv工作ⅠA、ⅠB及公用0ⅠA段均由1号启备变带，6103、6104、6106开关均处于合闸状态。

18：

53值长令电气值班人员恢复1号炉辅机动力电源，作机组启动准备。

电气主值安排值班员徐某操作，魏某监护。

18：

58：

24电气运行操作人员徐某在将#1炉C磨开关由试验位置推至工作位置的过程中，开关上端头发生三相弧光短路，开关爆炸，6104开关过流Ⅰ段保护动作，6kv工作ⅠB段、400v工作ⅠB段失压。

18：

58：

356106开关跳闸，公用0ⅠA段快切动作成功。

19:

50-2:

00电气分场修复1号炉C磨开关仓,5月26日2:

306kv工作ⅠB段母线充电成功,逐步恢复6kvⅠB段负荷。

操作人员徐某被电弧烧伤，紧急送厂医务所急救后转六盘水市医院治疗，经鉴定脸部Ⅰ度烧伤，腿部Ⅱ度烧伤。

【事故原因分析】

经过事故调查组调查、分析，认为这是一起带负荷合刀闸的恶性电气误操作事故，事故原因分析如下：

1.直接原因：

1）操作任务是将#1炉C磨开关由试验位置推至工作位置，但值班员徐某、魏某没有开操作票就进行操作。

2）值班员徐某、魏某现场设备检查不到位，在进行操作前，没有对#1炉C磨煤机开关的合闸与否状况进行检查。

2、间接原因：

1）值长任某、当值电气主值严某没有审核操作票就同意操作。

2）四川电器厂#1炉C磨开关（ZN28-10）“五防”机构定位插杆脱扣板与机构脱扣板间间隙达32mm，而插杆插入道轨上销孔的深度为20mm左右，在踩下分闸踏板摇动开关有试验位置推至工作位置时，抬起定位插杆，开关不能分闸，开关“五防”机构存在严重缺陷。

【事故责任分析】

经事故的原因分析，认定有关人员责任如下：

1）值班员徐某、魏某无操作票就进行操作，并未仔细检查确认开关状态，造成带负荷合刀闸的恶性误操作事故，是事故直接责任者，负主要责任。

2）当值电气主值严某、值长任某负次要责任。

3）操作票制度未得到执行，管理松懈，运行分场主要管理人员负领导责任。

【事故暴露的主要问题】

1.运行值班员严重违反“两票三制”，未认真执行安规、标准和制度的有关规定，安全意识淡薄，在工作中存在“违章、麻痹、不负责任”行为，未对现场设备状态做认真分析，盲目操作。

2.生产现场的安全管理和安全监督不到位。

3.#1炉C磨开关“五防”机构存在严重缺陷，设备的缺陷管理不到位。

【事故防范措施】

1.针对“两票三制”执行情况进行检查整改，加强安全工作教育和人员培训，杜绝习惯性违章、违章操作和违章指挥，确立不伤害自己、不伤害别人、不被别人伤害的安全生产理念。

2.对现役的6kv开关“五防”机构进行全面检查，经调整不符合要求的安排进行改造。

在整改完成前，运行人员操作6kv开关时应认真检查开关状态及位置信号指示正确。

3.6kv开关停电时，应将开关操作至检修位置，防止二次回路信号误合开关。

4.加强各配电室的进出管理，严格工作票制度；没有工作票，非运行人员不得进入。

5.厂用电系统6kv小车开关操作至检修状态后，应将小车开关释能，并检查开关在断开位置；该操作内容应补充到6kv开关停电操作票内。

6.按照“四不放过”原则对本起事故责任人员严肃处理，并做好相关措施防止类似事故再次发生。

注意力不集中高空坠落死亡（2000年）

【事故经过】

2000年5月12日，庆阳电力局西峰供电所报装班安排李××、王××、范××三人，为庆阳地区房地产开发公司施工工地等4处装表接火工作。

李××为工作负责人，在办理了工作票后，三人到工作现场工作。

李、王二人在用户配电室干完安装表盘工作后，李××继续在配电室做紧固螺丝、清理配电室等扫尾工作，范××与王××负责接火工作。

接火需用的黑皮线工地电工房已配合放置在杆下，因电源杆砌入工地门房后墙中，范、王二人用梯子上到门房房顶，准备由房顶再上电杆接火（电杆为10M杆），地面以上8M，该门房为坡顶，前檐高2．7米，后檐高4．08米）。

范××从房顶准备登上电杆进行接火，王××在杆下递线和监护，当范××刚刚上电杆，听到工地上有人喊“有人从房顶掉下去了”，回头看时，王××己不在屋顶，范××立即下杆，从梯子下到地面，发现王跌落在水泥地面上，一支腿伸直，一支腿弯曲，头靠墙角，半侧卧蹲姿态，安全帽掉落在脚下面。

在场人员紧急送医院抢救，但一直昏迷不醒，经抢救治疗10天无效，于5月22日19：

45死亡。

经事故后现场勘察分析，王××从高4．08m的门房上先跌落在距地面2．78M门房旁边石棉瓦顶的临时建筑上，将石棉瓦砸断，又跌落到地面。

【事故原因】

1.工作人员王××工作中注意力不集中，安全意识不强，对高处作业的危性认识不足。

2.习惯性违章屡禁不止，工作人员高处作业安全帽没有系牢。

3.营业用电方面安全管理薄弱，缺乏相应的安全组织措施。

【事故暴露问题】

1.全员、全方位安全管理落实不够，生产系统安全管理制度及现场安全措施比较完善，各项安全措施落实较好，但营业用电系统岗位责任制、安全措施落实不到位。

2.职工安全教育培训有差距，个别职工安全意识不强，工作中未能严格技要求使用安全防护用品。

3.电表报装工作安全管理有漏洞，现场安全责任不清，工作缺乏规范化的程序

盘电燃料职工被运行中的斗轮机挤死（1996年）

【事故经过】

1996年8月13日15时许，燃料运行民工班班长吴X（死者）带领本班4人前去#8输煤皮带尾轮处清理轨道两侧通道上的积煤，4个民工在清理积煤，吴X在#8带运行值班室休息了大约10分钟。

#8带运行值班人员在作启动前检查时看见吴X在推土机班和几个人说话，16时9分#8带及斗轮机启动开始取煤，此时在尾轮清煤的民工胡XX看见吴从#8带头轮往尾轮既从东向西对他们走来，还未走到就又返回与斗轮机相向而行。

16时10分左右，胡XX无意中抬头看见吴X躺在斗轮机控制电源箱靠西侧的地上向他招手，胡XX与鲍XX先后跑到吴身旁，准备将吴X扶起来，吴X说：

“不能扶起来，快把皮带拉停，打电话叫部领导下来”。

16时14分左右有关人员到达现场，迅速组织救护，经厂医务室李医生现场诊断为内脏受伤，即刻用担架抬上救护车送往盘江矿务局总医院急救，于19时20分动手术，全力抢救无效于8月14日零时20分死亡。

主治医生手术诊断为：

脾脏破裂、肾脏破裂、胰腺破裂、通往下肢的动脉血管破裂，造成体内大量出血。

【事故原因】

1.在吴X通往工作地点的途中，当斗轮机行走至控制电源箱处时，其间距离较小，吴X心存侥幸心理，硬从其间通过，正好被斗轮机爬梯护栏挤压在控制电源箱上，是造成该事故的直接原因。

2.由于斗轮机控制电源箱现场布置不和理，当斗轮机行走至该电源箱处时，两者之间的距离较小，而它们之间又是人行通道，这就给安全生产埋下了隐患，是造成这次事故的间接原因。

3.皮带机、斗轮机等机械启动运行时的警告信号（如蜂鸣器）不太明显（如声音小），危险点无明显标示牌等，也是造成此次事故的一定原因。

【事故暴露问题】

1.一些部门存在长期对职工的安全教育不够，安全管理存在真空地带，未真正落实“安全管理，层层有人负责，并把工作落到实处”的严格要求。

2.部分职工缺乏安全生产紧迫感，一贯放松了对自己的要求，遇事常常冒险蛮干，自我保护意识极差，习惯性违章突出，临危应急缺乏经验。

3.现场装置性违章严重，危险地段无警告标志；机械运行存在设计、安装上的缺陷，警告信号不明显而在生产中并未消除这些隐患。

【防范措施】

1.各层领导时刻不忘安全，真正履行“安全第一责任者”的神圣职责，加大安全管理、安全宣传攻