重性精神病管理用表格Word格式.docx
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13.自幼呆傻、不能上学、生活部能自理或勉强读书。
注释:
1. 本问题清单用于精神疾病线索调查,由基层医疗机构的精防医生或经过培训的调查员(如护士)在对知情人调查提问时填写。
2.调查提问时逐条向知情人解释清楚,使知情人真正了解问题的含义。
3.每个问题答为“有”或“没有”。
4.当知情人回答有人符合任何一条中任何一点症状时,应进一步了解该人的姓名、性别、住址等情况,填写《重性精神疾病线索调查登记表》。
表1-2 重性精神疾病线索调查登记表
乌海市 区 街道(乡、镇) 社区(村、居委会)村
编号
姓名
性别
年龄
身份证
家庭详细地址和电话
户主
与户主关系
符合“线索调查问卷”第几条
诊断
诊断复核
精神科执业医师签名及日期
注:
1.本表由街道办事处填写后,报社区卫生服务中心审核。
2.社区精防医师对有明确重性精神疾病诊断的,在“诊断”一栏中填写疾病名称;
对不能确定诊断的,在“诊断”一栏中填写“待核查”;
对排除诊断的,在“诊断”一栏中填写“排除”;
签名。
3.不能确定诊断的,请上级精神卫生医疗机构的精神科执业医师进行诊断复核,在“诊断复核”一栏中填写疾病名称并签名。
4.本表原件保存在市精神卫生中心,复印件反馈社区卫生服务中心和乡镇卫生院。
填表机构名称:
填表人:
电话:
日期:
年月日
诊断机构名称:
主管人员:
电话:
诊断复核机构名称:
主管人员:
表1-3参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书
患者姓名:
性别:
出生年月(公历):
年 月日
现住址:
省(区、市) 市(地、州) 区(县) 街道(乡、镇) 村 号
住院诊断:
住院病案号:
医院名称:
省(区、市)
知情同意书签字人姓名:
与患者关系:
患者本人监护人亲属知情同意书签字人现住址:
省(区、市) 市(地、州) 区(县) 街道(乡、镇)
村 号
联系电话:
本人同意下列事项:
①为了有利于患者出院后得到连续性的治疗和康复,同意出院后患者在居住地的精防机构登记加入重性精神疾病管理治疗网络,并接受社区卫生服务中心和社区卫生服务站(或者乡镇卫生院和村卫生室)的随访和康复指导。
②授权医院将患者的基本情况、病情、诊断、治疗方案及在社区/乡镇康复措施等事项,以《重性精神疾病患者出院信息单》的书面形式,通知患者居住地的精防机构以及社区卫生服务中心和社区卫生服务站(或者乡镇卫生院和村卫生室)。
③患者登记加入重性精神疾病管理治疗网络,有权接受居住地精防机构以及社区卫生服务中心和社区卫生服务站(或者乡镇卫生院和村卫生室)的随访和康复指导。
④患者登记加入重性精神疾病管理治疗网络,其个人信息以及有关重性精神疾病的治疗、康复、随访等信息将受到隐私保护,所有信息只用于提供服务。
以上《参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书》内容,本人已仔细阅读并理解,获得了充分的知情同意权。
为此,本人自愿同意并签字。
签字人(签名):
签字时间:
年 月 日
表1-4重性精神疾病患者出院信息单
(精防机构名称):
现有患者从我院出院,(患者本人监护人近亲属)已签署《参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书》同意登记加入重性精神疾病管理治疗网络。
以下是患者有关信息。
患者姓名
性别
1男2女
出生日期
年月日
家庭电话
联系人姓名
联系人电话
常住类型
1户籍2非户籍
民族
1汉族2少数民族
初次发病时间
既往主要症状
1幻觉2交流困难3猜疑4喜怒无常5行为怪异6兴奋话多7伤人毁物8悲观厌世9无故外走10自语自笑11孤僻懒散12其他
发病后对家庭
社会的影响
1轻度滋事___次2肇事___次3肇祸___次
4自伤___次5自杀未遂___次
既往治疗情况
门诊
1未治2间断门诊治疗3连续门诊治疗
住院
曾住精神专科医院次(含此次住院)
病案号
门诊:
住院:
住院诊断
诊断 确诊日期
住院用药
药物1:
用法:
每日(月)次 次
每次剂量mg
药物2:
药物3:
住院康复措施
1生活劳动能力2职业训练3学习能力4社会交往5其他
疾病编码/处置编码
/
住院疗效
1痊愈2好转3无变化4加重
既往关锁情况
1无关锁2关锁3关锁已解除
下一步治疗方案及康复建议:
用药
康复措施
1生活劳动能力2职业训练3学习能力4社会交往5其他
经治医生(签字):
联系电话:
医院年月日
表1-5 重性精神疾病失访(死亡)患者登记表
报告期间:
自 年 月 日 至 年 月 日
填报单位:
报告人:
填报时间:
患者编号
失访原因①
死亡原因②
备注:
1.该表由社区卫生服务中心、乡镇卫生院填写,每月报县级精防机构。
2.失访原因(标出以下编号或写出具体原因):
①死亡②外出打工③迁居他处④走失⑤连续3次失访 ⑥其他(请说明):
。
3.死亡原因(标出以下编号或写出具体原因):
①躯体疾病(选适合项目,其他请具体说明):
脑出血、脑结核瘤、脑囊虫病、肝脓肿、肺动脉栓塞、急性肝坏死、中毒性菌痢、癫痫、尿毒症、脑血管瘤、胰岛细胞瘤、大叶性肺炎、心肌梗死、中毒性肝炎、肝性脑病、肾性脑病、冠心病及心梗、肿瘤、其他。
②自杀(选适合项目,其他请具体说明):
自缢、服毒(精神药物、农药、灭鼠药、其他)、投河、撞车、跳楼、触电、自焚、自刎、割腕、卧轨、其他。
③他杀(选适合项目,其他请具体说明):
中毒(精神药物.、农药、灭鼠药、其他)、坠河、撞车、坠楼、触电、纵火、刀刺、其他。
④意外(选适合项目,其他请具体说明):
中毒(精神药物、农药、灭鼠药 、其他 )坠河、撞车、坠楼、触电、纵火、刀刺、跌倒、其他。
⑤并发症:
粒细胞缺乏症、中毒性肝炎、剥脱性皮炎、中毒性休克、水电解质紊乱、其他。
⑥其他(请说明):
。
表1-6 重性精神疾病社区/乡镇基础管理情况季度报表
自 年 月 日 至 年 月 日
单位
人数
人次数
处置内容
危险行为
人
人次
自伤自杀行为
急性或严重药物不良反应
其他:
处置措施
现场临时性处置
精神科门诊/急诊留观
精神科紧急住院
精神科会诊
其他科会诊
其他措施:
处置诊断
精神分裂症
偏执性精神病
分裂情感性精神病
双相障碍
处置性质
自愿治疗
保护性治疗
强制性治疗
处置对象来源
当地居住,已经纳入重性精神疾病管理治疗
当地居住,没有纳入重性精神疾病管理治疗
非本地常住居民
处置费用
支付方式
自费
免费
期间应急医疗处置总人数、总人次数
人
重大人身伤害、财物损失的个案报告
本报表由精神卫生医疗机构按季度填写,于每年4月、7月、10月和次年1月的15日以前报当地县级精防机构。
表1-7 重性精神疾病社区/乡镇个案管理情况季度报表
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