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具备为外科营养支持病人配制营养液的能力;
具备为肠营养支持病人进行鼻饲的能力。
2.专业理论知识:
掌握外科病人的代特点及营养需要,掌握鼻饲液的温度,掌握外科营养支持病人的护理。
3.职业核心能力:
具备对外科营养支持病人进行病情评估的能力;
具备在护理过程中进行有效沟通的能力;
具备对病人进行健康教育的能力。
【新课讲解】
营养支持疗法是指在饮食摄入不足或不能摄入的情况下,通过肠或肠外途径补充或提供维持人体必需的营养素。
一、外科病人的代特点(图片)(小先生)
(一)禁食饥饿状态下的代变化
1、分泌变化
许多分泌物质都参与了饥饿的反应;
如饥饿时血糖下降,胰岛素分泌即减少;
为维持血糖水平,高血糖素、生长激素、儿茶酚胺分泌增加,以加速肝糖原分解;
受这些激素的支配,脂肪酶使脂肪水解增加,以提供源性能源。
分泌的变化也使肌肉和脂肪组织对糖的摄取减少,促进氨基酸自肌肉动员、糖异生增加,为脑和其他需糖组织供能。
2、能量贮备耗竭
在无外源供能的情况下,机体便动用自身组织供能。
肝糖原是首选的供能物质,但其贮备量小,不足维持机体24h的能量需要,而肌糖原只能被肌肉自身利用;
虽然体最多的是蛋白质,但均以功能性组织和形式存在于体(如肌肉、酶、血浆蛋白等),若大量丢失,必然产生明显的功能障碍;
脂肪由于贮备量大,供能密度高,其消耗又与器官功能关系不大,因此脂肪组织是饥饿时最主要的源性能源。
3、氨基酸代及糖异生
饥饿早期,糖是某些重要器官和组织(中枢神经、脊髓、血细胞等)主要或唯一的能源物质。
肝糖原在24h即被耗尽,此时主要靠异生过程提供葡萄糖。
氨基酸是糖异生的主要底物,若这种糖异生持续存在,体蛋白质势必很快被消耗,以致功能衰竭而危及生命。
所以在饥饿后期,机体产生适应性变化,脑组织逐渐适应于由脂肪氧化而来的酮体代替葡萄糖作为能量来源。
由于酮体的利用,减少了用于糖异生的蛋白质的分解,此时每天氮排出量下降至最低水平,仅2~4g。
4、脂肪代
脂肪水解供能是饥饿时重要的适应性改变。
肌肉人、肾及心脏等可以直接利用游离脂肪酸及酮体。
游离脂肪酸不能通过血脑屏障,但脂肪酸可在肝转化为酮体,成为包括脑组织在的大多数组织的重要能源。
这种现象在饥饿后期最明显。
5、脏改变
长期饥饿使脏发生一系列变化。
肾由于尿素生成减少,肾浓缩功能消失,出现多尿和低比重尿。
肝成为糖异生的重要器官,饥饿使肝含脂量减少和肝蛋白丢失。
胃肠运动减弱和排空时间延长,胰酶生成减少。
肠粘膜上皮再生延缓,粘膜萎缩。
心肌代乳酸盐相关酶减少,利用乳酸能力下降,出现心功能不全。
(二)创伤或严重感染时的代改变
1、能量代增高
应激状态下的肌体,因交感神经高度兴奋,心率及呼吸加快,肝化学过程回事和发热等都使能耗增加。
其增加程度与应激程度呈正相关。
肝糖原异生作用加强,糖的生成成倍增加,而不被胰岛素抑制,为胰岛素阻抗现象。
所谓胰岛素阻抗,是指无论血浆胰岛素水平如何,原先对胰岛素敏感的组织变为不敏感,导致细胞对葡萄糖的通透性降低,组织对葡萄糖的利用减少,导致高血糖。
应激状态下脂肪动员加速,成为体主要的能源。
组织对脂肪酸的利用增强,血游离脂肪酸和甘油水平都增高。
2、蛋白质(氨基酸)分解代加速
创伤时不仅蛋白质分解代增加,蛋白质的合成代亦增加,但总的来说是分解超过合成;
若同时存在饥饿状态,则蛋白质的分解代更明显。
尿氮增加,出现负氮平衡。
二、外科病人的营养需要(图片)
(一)能量需求能量是营养需求的基础。
正常成人一般每日约需能量7535kj(1800kcal),主要由食物中三大营养物质提供。
其中,糖类是机体重要能量来源,占所需能量的50%~60%。
脂肪是体主要的能源贮备,贮存的脂肪在需要时可被迅速动员进行氧化,提供较多的能量。
蛋白质是人体结构的主要成分,一般情况下不作为能源利用。
1、糖类最重要的来源是每日膳食中的淀粉,它在消化道中被彻底水解为葡萄糖后吸收入血再进行氧化,成为外源性供能方式,每1克葡萄糖完全氧化分解可供能17kj(4.1kcal)。
进入体的葡萄糖,除了氧化供能以外,还可在细胞综合成糖原贮存起来。
人体许多组织细胞都能合成糖原,但以肝脏和肌肉的贮存量较多,分别称为肝糖原和肌糖原。
脑组织主要依靠糖氧化提供能量,但其自身的糖原贮备很多,为维持脑组织旺盛的代需要,必须不断从血液中摄取葡萄糖。
在空腹状态下,外源性供能已停止,此时只得依靠肝糖原分解成葡萄糖输送入血,形成源性供能,以保证机体特别是脑、红细胞等依赖血糖的组织代的需要。
肌糖原由于缺乏葡萄糖-6-磷酸梅,不能分解为葡萄糖释放入血,仅能为肌肉组织本身的氧化供能。
依靠肝糖原分解来维持正常血糖浓度,最多不超过24h。
禁食1d后便依赖糖异生作用来补充血糖来源。
糖异生的原料主要是乳酸、丙酮酸、甘油和某些氨基酸。
肝脏是糖异生的主要器官,约占总量的90%。
血液中葡萄糖的浓度必须维持恒定,空腹时正常血糖的浓度为3.9~6.2mmol/L。
这种恒定是在神经系统和激素的调节下完成。
交感神经的兴奋可使肝糖原分解,血糖升高。
胰岛素能降低血糖,而肾上腺素、胰高血糖素、糖皮质激素、生长激素和甲状腺激素皆可通过不同机制升高血糖。
2、脂肪食物中的脂肪经消化道脂肪酶的作用,分解成甘油和脂肪酸。
脂肪的主要生理功能是氧化供给能量,1g脂肪完全氧化所释放的能量为39kj(9.3kcal)。
正常人饥饿时,以脂肪作为主要供能物质。
禁食1~3d后由脂肪供给的能量可达身体所需能量的85%左右。
脂肪是经肝脏、许多激素和一系列酶的作用完成其代。
如肾上腺素、生长激素、胰高血糖素及糖皮质激素都能激活脂肪酶,促进贮脂水解,提供能源。
(二)蛋白质的需求蛋白质生理功能主要包括:
①构成组织细胞的主要成分,儿童处于生长发育阶段,必须摄入含蛋白质比较丰富的膳食,才能维持其生长和发育;
成人也必须摄入足够的蛋白质,才能维持其组织更新;
组织创伤时,更需要蛋白质作为修复的原料;
②产生一些生理活性物质,如酶、多肽类激素、神经递质以及能防御微生物侵袭的免疫球蛋白等;
③氧化供能,每1g蛋白质在体完全氧化可产生17kj(4.1kcal)的能量。
但这种生理功能在正常情况下由糖和脂肪所承担。
蛋白质元素组成的特点是含氮量相当接近,约为16%,即1g氮相当于6.25g蛋白质。
一般食物中的含氮量基本上反映其中蛋白质的含量,因此测定食物中的含氮量就可以计算出摄入蛋白质的量。
人体每天也有一定量的组织蛋白分解,生成的含氮物质主要由尿及粪排出。
测出尿及粪中排出的氮量可以计算出组织蛋白质分解的数量。
所以,对人体每日排出的氮量与摄入氮量进行测定计算,能了解人体蛋白质代状况。
1、氮的总平衡摄入和排出的氮量基本相等,表明组织蛋白质合成和分解处于平衡状态,是正常成人蛋白质代状态。
为了维持氮总平衡,成人每日食物中需要含蛋白质40~60g。
2、氮的正平衡摄入氮量大于排出氮量。
提示摄入的蛋白质除了补充消耗外,还有一部分构成了新的组织成分而保留在体。
儿童、孕妇和疾病恢复期病人属于此种情况。
3、氮的负平衡摄入氮量小于排出氮量。
表明体蛋白质分解量大于合成量。
见于饥饿、慢性消耗性疾病、广泛组织损伤等危重病人。
非蛋白质热卡与氮的比值维持在628~837kj(150~200kcal);
1g氮时,有利于合成蛋白质,而不被作为能量消耗,因此称为最佳热氮比值。
氮基酸是组成蛋白质的基本单位。
体利用20种氨基酸可以合成多种蛋白质,其中有8种氨基酸在体不能合成,必须由外界供应,称为必需氨基酸。
它们是亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸、赖氨酸、氨酸、蛋氨酸、苯丙氨酸和色氨酸,每日需要量至少6g。
组氨酸虽能在体合成,因合成量不足,尤其婴儿生长需要足够的组氨酸,即便成人长期缺乏氨酸,也会造成负氮平衡。
所以,也应属于必需氨基酸。
非必需氨基酸是指体可自行合成,不一定需要由食物蛋白质供给。
有些非必需氨基酸在体合成率很低,当机体需要量增加时则需体外补充,称为条件必需氨基酸,例如精氨酸、谷氨酰胺、组氨酸、酪氨酸以及半胱氨酸等。
机体在患病时因摄入减少,必需氨基酸来源不足,体非必需氨基酸的合成会受到影响,因此从临床营养角度,补充非必需氨基酸和必需氨基酸具有相同重要的意义。
在8种必需氨基酸中,亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸都有侧链结构,又称为支链氨基酸(BCAA)。
肝几乎不代支链氨基酸,而骨骼肌、心脏及脑组织可直接利用它们合成蛋白质及产生能量。
(三)维生素的需要维生素是维持人体健康必需的营养要素,它们不能在体合成,或者合成的量不足以供应机体的需要,帮必须由食物供给。
维生素的每日需要量甚少(常以毫克或微克汁),它们既不构成机体组织的主要原料,也不是体供能的物质,然而在调整物质代、促进生长发育和维持生理功能方面却发挥着重要作用。
维生素主要包括水溶性和脂溶性2大类。
水溶性维生素又几乎没有贮备。
因此,必须注意每日食物中各种维生素的不断补充。
(四)无机盐的需要在组成人体的元素中,除主要以有机化合物形式出现的大量碳、氢、氧和氮元素外,还有其他含量较高的元素,如钠、钾、钙、镁、磷,它们在体组成各种无机盐。
无机盐在食物中分布广泛,一般殾能满足机体需要。
无机盐对维持机体环境稳定及营养代过程都有特殊作用,其中与营养代关系密切的是钾及磷。
另外,镁是许多酶的激活剂,在代中也有重要作用。
(五)微量元素的需要机体除需要以上无机盐以外,尚需要量微但具有生理作用的微量元素。
主要包括铁、锌、硒和锰等。
它们参与酶的组成、合成抗体、促进伤口愈合等。
如锌参与100多种酶的组成,还能影响毛发生长及伤口愈合;
铜也是酶的成分,与抗体生成有关,还可影响铁的代。
三、营养不良的类型和临床表现(图片)
(一)能量缺乏型(消瘦型营养不良)
1.体重/身高低
2.脂肪储存减少
3.肌肉组织萎缩
4.血浆蛋白正常
(二)蛋白质缺乏(低蛋白型营养不良)
1.脏蛋白丢失
2.脂肪储存正常
3.低蛋白血症
4.水肿
(三)蛋白质能量缺乏(PEM)(混合型营养不良)
1.体重下降
2.虚弱
5.微量营养素缺乏
四、营养支持指征
病人出现以下情况之一,应提供营养支持:
1.体重下降>
10%
2.白蛋白<
30g/L
3.>
7d不能进食
4.已确诊营养不良
5.可能产生营养不良的高危病人
五、肠营养支持(图片)
肠营养(enteralnutition,EN)是营养支持的首选途径。
指经胃肠道,包括经口或喂养管,提供维持人体代所需营养素的一种方法。
首选的原因及肠营养的优点:
1.肠营养剂经肠道吸收入肝,在肝合成代机体所需的各种成分,整个过程符合生理。
2.肝可发挥解毒作用。
3.食物的直接刺激有利于预防肠粘膜萎缩,保护肠屏障功能。
4.食物中的某些营养素(谷氨酰胺)可直接被粘膜细胞利用,有利于其代及增生。
5.肠营养无严重并发症。
6.方便,便宜。
(优点:
符合生理过程;
预防肠黏膜萎缩,保护肠屏障功能;
方便,便宜;
可发挥肝脏解毒功能;
无严重并发症。
)
(一)适应证
凡有营养支持指征、胃肠道有功能并可利用的病人都有指征接受肠营养支持。
包括:
1.吞咽和咀嚼困难者
2.意识障碍者或昏迷
3.消化道疾病稳定期
4.高分解代状态
5.慢
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