口腔门诊病例模板文档格式.docx

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近期可能有轻微不适，先勿用右侧咬硬物。

若不适感明显，及时复诊。

中龋

右下后牙进食甜食发酸一周。

一周前患者进食甜食后自觉右下后牙酸软，晨起刷牙漱口时也偶有酸感。

否认自发痛及夜间痛，今来诊求治。

口腔检查:

6颊面沟及合面窝沟可见牙体色黑，探针可探入，表面粗糙，探诊略有酸感。

，龈缘少量软垢，色红。

冷诊同对照牙，但冷水进入窝沟有轻微不适。

叩诊（-）

6中龋

2、6去腐净后达牙本质浅层，修整洞形，预备小斜面。

深龋

右下后牙喝冷水疼痛一周，不敢咬物两天。

一周前患者喝冷水后突然出现右下后牙疼痛，吐出冷水后疼痛立即缓解。

患者未进行治疗。

两天前患者进食时右下后牙再次疼痛，并且不敢再咬物。

今来诊求治。

6远中合面窝沟可见深大龋洞，内含大量软腐及食物残渣。

探针探入有轻微不，龈缘少量软垢，色红。

X-ray示:

6远中适，未探及穿髓孔。

冷诊同对照牙，叩诊（?

）龋坏透影未达髓腔，余未见异常。

6深龋

2、6去腐净后达牙本质深层，患者酸感明显。

修整洞形，隔湿干燥下Ca（OH）间接盖髓，2玻璃离子垫底，自酸蚀，3M纳米树脂充填，调合，抛光。

慢性牙髓炎

右下后牙有洞三个月，疼痛一天。

三个月前患者发现右下后牙有洞，时有食物嵌入洞内，并有少许不适感。

患者自觉可以忍受，故未曾治疗。

后右下后牙逐渐出现咬合不适，傍晚症状更明显。

晨起用凉水漱口也会有刺激痛。

一天前患牙突然疼痛起来，故来诊求治。

探针探入有轻微疼，龈缘少量软垢，色红。

痛，未探及穿髓孔。

冷诊较对照牙敏感，叩诊（）

6远中龋坏透影近髓腔，余未见异常。

6慢性牙髓炎

2、6去腐未净露髓，略扩大穿髓孔。

隔湿干燥，慢失活剂覆盖，丁香油棉球ZOE暂封。

一周后复诊继续治疗。

近几天患牙可能有轻微不适，若出现疼痛或不适感明显，及时复诊

复诊:

患牙无不适，继续治疗。

，松（-）

6暂封物在位，叩（-）。

牙龈未见异常。

处理:

去暂封，6取失活剂。

开髓，揭顶，探及MB、DML、三个根管口。

电测WL，MB18mm，，D18mm。

拔髓x?

，手扩EDTA3H2O2根管预备至35。

插主牙胶尖拍片示:

达工作长度。

隔湿干燥，封FC棉捻X?

，

ZOE暂封。

因FC刺激性大，且有半抗原性，故若有不适随诊

6去暂封，髓腔清洁，根管口无异物。

隔湿干燥下，进口糊剂牙胶尖冷侧压充填根管X?

。

拍片示:

恰填。

隔湿干燥，磷酸锌水门汀垫底，进口玻璃离子充填，调合。

充填体未完全固化，故2小时后再喝水，24小时勿用右侧咬物。

不适随诊。

急性牙髓炎

右下后牙疼痛三个月，疼痛加重三天。

三天前患牙疼痛加剧，夜不能寐。

今因剧痛而来就诊。

自诉有时牙疼可伴有右侧耳颞部疼痛。

痛，可探及穿髓孔。

冷诊疼痛明显，叩诊（?

）

6远中龋坏透影达髓腔，余未见异常。

6急性牙髓炎

2、2%盐酸利多卡因局麻下直接开髓，6揭顶，ML、探及MB、D三个根管口。

，ZOE暂封。

慢性根尖周炎

右下后牙反复肿痛一年，不敢咬物一个月。

患者一年前右下牙开始出现肿胀和疼痛，口服消炎药（药名不详）后好转。

此后每过2-3个月发作一次，均可在消炎治疗后好转。

近一个月右下后牙又出现肿胀和疼痛，不能咀嚼。

故患者来诊求治。

既往史:

6三年前曾因“蛀牙”于外院行充填治疗，后充填物脱落，未再治疗。

可探及穿髓孔，无，龈缘少量软垢，色红。

颊侧前庭沟略红肿，扪诊有不适感。

探痛。

冷诊无反应，叩诊（）6根尖部可见一窦道。

6远中龋坏透影达髓腔，远中根尖区可以大面积阴影，近中根根周膜略增宽。

诊断丝检查影像指向远中根。

余未见异常。

6慢性根尖周炎（根尖周脓肿）

2、6直接开髓，近中部位患者仍有疼痛感。

2%盐酸利多卡因局麻下揭顶，探及MB、ML、D三个根管口。

，手扩EDTA3H2O2根管预备至35。

因FC刺激性大，且有半抗原性，故若有不适随

诊

急性根尖周炎

右下后牙疼痛一周，肿胀两天。

患者一周前右下后牙开始出现疼痛，不敢用右侧咀嚼。

近两天来右侧面颊部肿胀，局部疼痛呈持续性跳痛。

全身乏力，口服消炎药未能缓解，故来诊求治。

可探及穿髓孔，无，松探痛。

冷诊无反应，叩诊（）动度?

?

，龈缘少量软垢，色红。

颊侧前庭沟变浅，可扪及波动感，扪痛。

牙髓电活力测试:

5:

12，7:

14，6:

12，6:

16，6:

65右侧脸颊红肿，扪痛。

测体温38?

，WBC11000/mm3。

6远中龋坏透影达髓腔，根周膜略增宽。

6急性化脓性根尖周炎

2、6直接开髓，揭顶，探及MB、ML、D三个根管口。

15扩大针疏通根管，见大量脓性分泌物渗出。

6髓腔开放，颊侧前庭沟处局麻下切开引流。

Rx:

头孢呋辛脂×

8sig:

bid/po甲硝唑×

12sig:

tid/po布洛芬缓释胶囊×

2sig:

1/prn/po医嘱:

一天后复诊继续治疗，若有不适随诊

患牙疼痛已明显好转，无其他不适，继续治疗。

，松?

前庭沟肿胀已明显消退。

6髓腔开放，叩（）处理:

6电测WL，MB18mm，，D18mm。

，手扩EDTA3H2O2根管预备至35。

隔湿干燥，磷酸锌水门汀垫底，进口玻璃离子充填，调合

慢性龈缘炎

患者赵某，男，35岁。

牙龈经常出血2年。

患者两年来早晨刷牙牙龈出血，用清水漱口后可以停止。

有时吃东西的时候也会出血，未感觉到有明显的疼痛，患者感觉很苦恼前来就诊。

否认洁牙史，刷牙2次/天，每次2min，横竖刷。

患者近几年一直偶尔有牙龈出血的现象，但症状较轻。

否认药物过敏史否认系统疾病史。

个人史:

吸烟4年每天大约10支。

家族史:

父母身体健康无其他疾病。

，牙石（）

全口卫生状况差，软垢、色素（），其中下颌前牙舌侧牙石覆盖牙体1/2。

BI普遍24，PD?

13mm。

多颗牙龈缘及龈乳头色深红，肿胀，点彩消失。

未探及松动牙，叩诊均未见异常。

曲断示:

牙槽骨形态尚可，齐釉牙骨质界水平。

慢性龈缘炎

2、OHI，3双氧水含漱半分钟，超声龈上洁治，3双氧水冲洗，上碘甘油医嘱:

半小时后再喝水。

一周后复查治疗及患者维护效果。

慢性牙周炎

患者两年来早晨醒来枕头有血迹，刷牙牙龈出血，用清水漱口后可以停止。

否认洁牙史，刷牙2次/天，每次2min，横竖刷。

34mm。

牙槽骨均吸收至根上1/3，余未见明显异常。

慢性牙周炎

2、OHI，3双氧水含漱半分钟，超声龈上洁治，3双氧水冲洗，上碘甘油。

一周后复查治疗及患者维护效果以确定下一步治疗。

牙周—牙髓联合病变

患者赵某