等级医院评审汇总.docx

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等级医院评审汇总

检验科

访问科主任：

1.本年度我院细菌耐药检测出的前五位医院感染病原微生物分别为？

答：

大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌、铜绿假单孢俊、肺炎克雷伯菌、阴沟肠杆菌。

医院控感办季刊有体现。

2.本科室有几位职工？

资质情况？

有无大型医疗设备上岗证人员？

答：

本科室员工12人，检验师：

5人，检验士：

7人，本科室暂无大型医疗设备上岗证人员。

3.急诊化验单多长时间出报告？

平诊多长时间出报告？

细菌耐药监测多久出报告？

答：

急诊30分钟；平诊2小时；细菌耐药监测3-4天左右出报告。

4.酒精等危险品怎么管理？

答：

单独存放，双人双锁管理。

（摆放规范）

5毒株溢出怎么处理？

答：

封闭现场，对相关人员进行医学检查， 进行现场消毒等。

科室有标本溢洒应急箱。

6.微生物室有无标本拒收记录本。

答：

无单独记录本，全部统一记在检验科。

访问科室人员：

1.职业暴露洗眼器的使用：

李婷婷现场操作，程序基本正确。

2.职业暴露针刺伤怎么处理?

答：

有伤口应轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，用肥皂水或清水清洗。

抽取本人血液及患者血液备案等，回答基本完整。

3.假如一低血糖病人昏倒在检验科外怎么办？

答：

立即抢救。

。

。

等；回答不完整。

4.徒手心肺复苏步骤（口述）。

答：

回答基本完整。

5.储血室停电应急预案？

答：

有，停电时立即转移血液到附近医疗机构（如县保健院、县中医院），但本院停电一般不超过10分钟则自动切换本院电源。

6.冰箱的温度范围是多少？

冰箱等设备有无远程监控？

答：

2-8℃，暂无远程监控。

7.发现危急值怎么处理？

答：

核对结果无误后立即电话通知临床科室，报告危急值内容、时间等，回答基本完整。

8.发生火灾怎么办？

灭火器的使用方法？

答：

用扫把扑火，未能正确描述判断火源、逃离现象路线及报警程序。

现场使用灭火器方法基本正确。

检验科存在问题：

1.各方面知晓率仍较低；2.急救车放在二楼采血室，三楼若有急救事件发生则时间上可能来不及，建议三楼增加一个急救车。

3.微生物室无单独的标本拒收记录本。

放射科

访问科主任：

1.本科室有几位职工？

资质情况？

有无大型医疗设备上岗证人员？

答：

本科室员工9人，基本有证，有大型医疗设备上岗证。

2.报告审核制度？

答：

科室暂时自己审核自己出报告，因为人员情况，暂时做不到。

3.是否有临床专家参与读片及记录？

答：

有，只是偶尔参加。

难以做到每次读片都有临床专家参与。

4.设备清洁保养？

答：

每天一次。

5.科室有无实习生？

答：

无实习生，有一进修生。

6.CT增强开展情况，腹部CT增强做些什么？

答：

有开展，空腹CT当晚不进食等。

访问科室人员：

1.患者发生意外处理办法？

答：

具体叙述不清

2.个人防护措施有哪些？

答：

每年定期体检，防护服药等。

3.造影剂导致的不良反应有无？

皮试都由谁来做？

答：

有，但都是常见的不良反应。

皮试由护理完成。

4.什么是药物不良反应？

药物不良反应上报原则是什么？

有无奖励措施

答：

不良反应概念基本正确，上报原则可疑即报，有奖励措施。

5.急救车的放置点？

答：

有2套，由护士日常管理。

放射科存在问题：

1.报告审核制度完全做不到；2.临床专家参与读片没有完全做到位，参与读片次数太少。

建议以后多邀请临床专家参与读片。

药剂科

访问仓库的人员：

1.医院抗菌素使用强度有无达标？

答：

近三个月都达标。

2.有无定期召开药事会？

答：

有，但未做到一个季度一次。

3.青霉素口服有无皮试？

答：

有。

4.病历、处方不合格有无处罚？

答：

有，已纳入绩效考核，从6月份起有好转。

5.中药仓库多长时间盘点一次？

答：

2个月。

6.仓库相对湿度范围？

湿度超标怎么办，湿度不够怎么办？

答：

湿度范围45%-75%，湿度超标用除湿机（目前暂无，已上报），湿度不够进行洒水、拖地等。

7.什么是高危药品？

答：

作用显著、剧烈、使用不当易造成严重不良后果的药品。

8.盘点时有无计算周转率？

答：

未计算。

9.毒麻药品、特殊药品与账目核对。

答：

核对杜冷丁数量200支，瑞芬太尼数量300支，批号正确。

10.冰箱的正常养护？

答：

由设备科管理。

11.药品的召回制度？

答：

药品的质量问题等，回答不完整。

建议要有主动召回和被动召回。

12.中药材讲究防什么？

答：

防潮、防霉、防虫、防鼠等。

访问住院部药房人员：

1.责任药师有无单独管理责任柜？

怎么管理？

答：

分责任管理。

近效期的标识等，回答基本完整。

2.临床科室退药规定哪些药物不可以退？

答：

病人死亡、病人转院、冷藏药品、特殊药品等，回答不完善。

3.什么是药品不良反应？

怎么上报？

上报原则？

答：

宋建忠未答出，奎艳萍补充正确。

4.核对毒麻药品与账目数量

答：

核对数量芬太尼100支、50mg杜冷丁50支、批号正确。

5.麻醉药品单张处方剂量？

答：

王娟未答出，李美英补充但回答不完整。

6.什么是四查十对？

答：

四查：

查处方，查药品，查配伍禁忌，查用药合理性 ，十对：

对科别，对姓名等，回答完整。

7.有无拆零药品规定？

答：

有。

8.正确的洗手方法：

李美英现场洗手，步骤基本正确。

9.高危药品的定义，分级？

为什么胰岛素属于高危药品？

答：

回答基本完整。

10.有无医生处方签字留样？

答：

有。

查看留样本还是存在不一样医生签字。

访问门诊药房人员：

1.多长时间盘点一次？

答：

1个月。

2.冰箱的温度范围是多少？

答：

2-8℃。

查看温度记录表为0-20℃，不相符合。

3.什么是高危药品，分级？

答：

杨俊峰回答不完善。

4.责任药师有无单独管理责任柜？

怎么管理？

答：

查看近效期等。

5.多长时间算近效期药品？

在自己责任柜上过期药品怎么办？

答：

3-6个月算近效期，自己责任柜上过期药品自己买单。

6.有无发错药规定？

发药差错登记本？

答：

有规定。

有执行，但未找到登记本。

7.有无咨询本？

答：

有。

8.核对毒麻药品与账目登记本.

答：

9月24日从仓库领出10mg杜冷丁100支，核对批号正确。

9.麻醉药品审核处方时，普通病人针剂量与癌痛患者针剂量？

答：

回答不完整。

10门诊处方剂量？

一张处方有效期限？

答：

处方剂量不超过7天；有效期限3天。

访问中药煎药室人员：

1.抗菌药物分级管理？

答：

回答不出来；知晓率低。

2.多长时间养护一次。

答：

一月。

3.中药材讲究几防？

答：

四防，防潮、防霉、防虫、防鼠。

4.烫伤的应急预案。

答：

无。

5.网瘫情况怎么办？

答：

答不出。

6.发生火灾怎么办？

灭火器使用方法？

答：

回答不完整，灭火器使用不正确。

知晓率低。

7.核对毒药品雄黄与账目情况。

答：

账目登记本与实际数量不相符合。

（实际800g，账目登记本：

460g，微机帐：

410g。

药剂科存在问题：

1.各方面知晓率仍较低；2.处方合格率不达标；3.药品不良反应上报率太低，建议发现药品不良反应提醒临床科室上报或者帮报。

4.没有严格做到定期召开药事会，需一个季度召开一次。

5.建议医院明确制定临床科室退药的规定，制定制度。

6.中药仓库合格区只有划线，未用文字标识。

7.盘点时未计算周转率，建议以后盘点都计算周转率。

6.医生处方签字留样还是存在不一样的签字。

8.门诊药房药柜上有灰，建议门诊药房注意卫生。

9.门诊药房及中药煎药房无内部发药差错登记本，建议完善。

10.中药煎药室调剂、发药无人签字。

11.中药煎药室人员盘点不认真，毒药品雄黄库存数量与账目登记本不符合。

12.药剂科仓库氧气瓶管理不规范，没有摆放正确。

13.煎药室无烫伤应急预案。

口腔科

访问科主任及科室人员：

1.抗菌药物分级管理?

答：

不知道，知晓率不够。

2.口服青霉素需不需要做皮试？

答：

一般不做。

3.科室抗菌药物使用强度及使用率是多少？

答：

未答出。

4.有无签订抗菌药物责任状？

答：

有，但责任状未找出。

5.药品的效期怎么管理？

答：

先用近效期药品等，回答基本完整。

6.急救车药品使用后补回流程？

答：

应从未使用过，所以不知道。

7.什么是高危药品？

答：

答不出。

口腔科存在问题：

1.知晓率太低。

2.无抗菌药物责任状。

3.口服青霉素不做皮试，建议以后口服青霉素也需做皮试。

4.用封条贴封管理急救箱不可行，因封条可完整被撕下来。

美沙酮

访问护士长：

1.药库湿度超过75℃怎么办？

采取措施后湿度会不会下降？

答：

开门通风、拖地等。

采取措施后有时能下降。

2.发药给病人有无登记批号？

答：

有登记，因批号是统一的，所以直接用电子版格式登记批号，病人领取药物时再登记病人姓名。

3.药库管理是否双人双锁

答：

不是，目前只有护士长一人能开门。

4.查看核对库存药物实际量与账目数据。

答:

库存实际量有100000ml结余，账目上只有90000ml结余，数据不符合，因日常工作中出现少量剩余数量未行登记。

账目上P号未登记完整，因药监局只需取后面六位数。

美沙酮存在问题：

1.药库管理未做到双人双锁管理，可能导致药品丢失等严重后果。

2.日常工作中剩余药品结余量未在账目中登记，要求剩余的药品需要在账目中反映出来。

3.账目登记中药品批号未填写完整（取后面六位数），要求登记药品批号时完整填写。

血透室

查看科室急救药品箱访问科室人员：

1.急救药物使用后怎么补充？

答：

左进右出，用患者处方到药房快速补充还原等。

回答基本完整。

2.多长时间检查急救箱？

答：

一周一次。

3.护士长多长时间检查急救箱?

答：

一周一次。

4.科室内有无酒精，如何摆放？

答：

统一放在药品柜里，标识外用药，未上锁。

5.冰箱温度范围是多少？

答：

2-8℃。

血透室存在问题：

1.急救箱药品管理登记本上护士长未做到一周一次检查，巡查记录中存在有其他护士代替护士长签名现象。

2.冰箱温度计建议医院统一标识有无正常使用，才能真实反映冰箱内温度是否正常。

3.酒精等危险品统一整理后需要上锁管理。

4.用封条贴封管理急救箱不可行，因封条可完整被撕下来。

内三科

查看急救药品箱及访问护士长、科室人员：

1.多长时间检查急救箱？

答：

一周一次。

2.护士长多长时间检查急救箱?

答：

一周一次。

3.科室内有无酒精，如何摆放？

答：

统一放在药品柜里，未上锁。

4.胰岛素开封后使用期限，医院有无规定?

答：

使用期限为7天，医院有口头规定，但无具体的书面规定。

5.什么是高危药品，分级？

护士长答：

不良反应重，使用不当会导致严重后果等，回答不完整。

问其他四个护士均未回答完整。

6.什么是药品不良反应？

上报原则是什么？

发生药品不良反应怎么办，涉及不良反应的药品怎么处理？

答：

护士长回答药品不良反应概念基本完整，上报原则为严重才报等，回答不完整。

问其他四个护士均未能回答。

7.发生药品不良反应科室有无上报？

答：

去年报过一例，今年暂无。

内三科存在问题：

1.各方面知晓率仍较低；2.发生药物不良反应上报率低；3.酒精等危险品管理不规范；4.胰岛素开封后使用时间无书面规定，建议晚上书面规定。

4..冰箱温度计建议医院统一标识有无正常使用，才能真实反映冰箱内温度是否正常。

内二科

访问科主任：

1.科室内左氧氟沙星一般用多大剂量？

答：

正常成人0.2g/qd。

2.科室抗菌药物使用强度及使用率为多少？

有无达标？

答：

使用强度：

41DDD,使用率为75%。

有几个月未达标。

3.抗菌药物使用强度及使用率超标有无分析原因及整改。

答：

未分析原因。

4.患者自带药品医院有无管理规定及签订知情同意书。

答：

有规定，有签字。

具体内容叙