智力残疾儿童康复档案1Word文档下载推荐.docx
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尊敬的先生/女士:
经过研究、审批,您的孩子符合“安徽省贫困残疾儿童抢救性康复工程民生工程〞要求的标准,将免费进行为期一年的康复,其中,在我机构康复不少于6个月,社区、家庭训练指导每月至少一次,社会活动及家长培训每项每年不少于4次。
如果您同意参加此项康复,请仔细阅读以下内容,如有任何疑问,请咨询您孩子的教师,您可以保存此份“知情同意书〞复印件,以供参考。
“安徽省贫困残疾儿童抢救性康复工程民生工程〞是为了贯彻落实?
贫困残疾人康复工程实施意见?
和?
残疾儿童康复救助“七彩梦行动方案〞实施方案?
文件精神,财政安排专项补助资金为贫困残疾儿童提供康复训练经费补贴。
中心作为我省民生工程工程定点机构之一,有责任和义务对符合要求的残疾儿童进行抢救性康复:
1、城乡有康复需求的贫困残疾儿童,其中优先资助城乡低保家庭的贫困残疾儿童;
2、年龄7岁以下;
3、诊断明确、生命体征稳定、家庭成员配合、有康复潜力〔轻、中度为重点〕;
4、经费补贴:
每人每年1.2万元。
经费使用包括:
康复训练费、家长培训费、家庭指导费用、社区活动、康复档案及材料等费用,其中生活补贴不低于2000元。
康复开始后,我们将派专家对您的孩子的身体状况进行全面的评估,包括您孩子的感知觉、粗大运动、精细运动、语言与沟通、认知、社会交往、生活自理等。
康复期间,希望您能积极配合机构督导检查、康复工作安排,遵从中心工作人员建议。
这项康复中您孩子的隐私权将依法得到保护,您孩子的教育记录及局部资料〔包括图片、影像等〕将会进入工程数据库。
参加这项康复是自愿的。
这项康复治疗不会给您的孩子带来任何不良影响,也不会影响您孩子接受其他治疗的权利。
本陈述证实您已阅读了上述知情同意书内容,并理解了该工程的性质及要求,同意参加该工程。
患者姓名:
监护人签名:
日期:
机构负责人姓名:
机构名称〔盖章〕:
三、训练登记
儿童姓名
性别
民族
出生日期
儿童身份证号
监护人姓名
与儿童关系
工作单位
家庭住址
邮政
编码
联系
儿童发育商
口≤25口26—39口40一54口55—75
致残原因
口遗传口发育障碍口疾病创伤或意外伤害口中毒与过敏反响
口不良文化因素口原因不明口其他
既往医疗、康复
情况
口药物治疗口康复训练口学前教育其他
家庭经济状况
口家庭人均收入低于当地城乡居民
最低生活保障线
口当地政府有关部门认定的低收入或贫困家庭
户口
类别
口农业户
口非农业
享受医疗保险
口享受城镇居民根本医疗保险口享受新型农村合作医疗
口享受医疗救助口享受其他保险
口无医疗保险
存在的主要障
碍和困难
康复训练人员签名:
年月日
四、家庭访谈调查表
首次家访学生姓名__________
日期_______年___月___日星期____时间___至____〔计___时___分〕家庭详细住址:
_______________________联系______________________
主要被访人:
_______________________
其他在场人:
访问人:
该访谈主要内容:
1.居家环境
居家内环境_____________________________
居家外环境_____________________________
与家人相处情况_________________________
与邻居相处情况__________________________
2.生活习惯与能力
食____________________________________
衣____________________________________
盥洗__________________________________
入厕__________________________________
就餐__________________________________
行____________________________________
3.身体及疾病治疗
孩子是否常生病:
___________生哪些病_______________________
孩子是否有特殊疾病____________何种疾病___________发病情况如何______________经何治疗___________有无后遗症________________________
孩子对哪些药物过敏________________________
孩子常服用什么药物_______有哪些长期治疗方案______________________
5.家访综合感想及分析_________________________________________________
_____________________________________________________________________
五、学生兴趣调查表〔增强物调查〕
学生姓名________性别________年龄_____________
本调查由家长或教师、家长共同完成,目的使教育过程中找到增强物,教学奖惩恰当,获得教育、教学的成功。
孩子最喜欢吃什么:
孩子最喜欢喝什么:
主餐食物________________饮料________________
水果________________奶类________________
零食________________果汁________________
其他________________其他________________
最不喜欢吃什么__________最不喜欢吃什么__________
孩子最喜欢做什么:
孩子最喜欢的游戏、文体活动
玩耍________________是什么________________
做家务________________玩水________________
绘画________________滑梯________________
音乐________________跳绳________________
作业________________球类________________
最不喜欢做什么__________最不喜欢做的活动__________
孩子最喜欢的物品、玩具是:
孩子最喜欢获得哪些鼓励:
积木________________口头赞扬________________
洋娃娃________________糖果________________
汽车________________书________________
枪________________拥抱________________
其他________________其他________________
最不喜欢的东西__________孩子最怕何种惩罚__________
其他情况说明_______________________________________________________
六、学生学习特点调查表
学生姓名_________性别___________
〔在你认为较符合该生情况的番号上画勾,必要时填写简单说明栏〕
1.学生常用的信息接受通道是:
视觉听觉视/动听/动综合
简单说明______________________________________________
2.学生目前所处的认知阶段是:
具体物〔动作、实物〕半具体物〔图示〕抽象〔符号文字〕
3.学生常用的表达方式是:
发出声音做手式、动作通过表情运用口语指图片指文字
书写
4.学生适宜的活动形式是:
小组团体个别动态静态
5.学生学习的独立性
强一般差
七、智残儿童行为观察记录表
观察行为______________儿童姓名_________记录者______
日期
八、训练评估记录
时间
初
次
第
二
三
四
五
六
第
七
八
九
工程
年
月
日
运动能力
感知能力
认知能力
言语交流能力
生活自理能力
社会适应能力
评估总得分
提高分数
注:
〔一〕各单位可参考中国残联编的?
智力残疾儿童系统康复训练?
、茅于燕编著的?
智力落后儿童早期教育手册?
或本单位使用的评估内容和方法进行评估,按实际得分及时填写。
〔二〕评估标准
1、提高分数=本次评估得分-前次评估得分。
2、提高1分以上为“有效〞,提高分数占评估工程总分值总分的15%以上为“显效〞
运动能力测评(领域一)总分表
测评时间
备注
测评次数
首次
原始分
换算分
代号
康复目标
测评
1.1
会控
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