中国简短认知测试在痴呆诊断中的应用指南Word格式文档下载.docx
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本指南由ADCWG的执行小组完成初稿,经咨询小组修改,通过共识会议达成一致意见。
简短认知测试包括多领域测试和单领域测试,多领域测试主要评估综合认知功能,单领域测试涉及记忆、执行、视空间、语言及处理速度等主要认知评估。
它们各自的主要证据描述及推荐意见如下:
多领域测试1简易精神状态检查(mini-mentalstateexamination,MMSE)
MMSE是迄今为止应用最广泛的简短认知测试,也是临床试验中最常用的痴呆筛查、认知分级和终点结局的评估工具,几乎所有单领域测试的诊断性能或效度研究都以此为参照标准。
一项荟萃分析纳入自1989年至2014年9月关于MMSE的研究102项,来自美英加等30个国家的36080例受试者中有痴呆患者10263例。
MMSE最常用的痴呆诊断界值(截断分数)为23和24分(44.4%),其次是25~26分(20%)。
合并数据显示,MMSE对痴呆具有较好的诊断性能,敏感度为0.81(95%CI:
0.78~0.84),特异度为0.89(95%CI:
0.87~0.91),受试者工作特征曲线(ROC)显示诊断优势比为35.4,曲线下面积(AUC)为92%(95%CI:
0.90~0.94)(Ⅰ类证据)。
不过,由于所纳入的研究异质性较大,它们的诊断效度存在较大差异,MMSE的敏感度波动在0.25~1.00之间,特异度在0.54~1.00之间。
但该研究没有对不同的诊断界值、诊断标准以及教育水平进行亚组分析,可能会对结果有一定影响。
MMSE对AD有较好的诊断性能,但受教育水平的影响。
使用MMSE的传统界值(≤23分),分辨痴呆(n=307,AD占66%)、轻度认知损害(MCI)(n=176)及正常认知(NC)(n=658)的敏感度和特异度分别为69%和99%;
而根据教育水平调整分数后(大学≤26分、中学以下≤23分、文盲≤22分),敏感度显著提高(82%),而特异度未变(99%),阳性预测值(PPV)为91%,阴性预测值(NPV)为96%[6](Ⅰ类证据)。
在受过高等教育(≥16年)的老年人中,使用
MMSE对血管性痴呆(VaD)也有较好的诊断性能。
一项荟萃分析纳入了17项与VaD有关的MMSE诊断准确性研究,其中12项以MMSECI:
0.60~0.80),特异性为0.85(95%CI:
0.80~0.89),阳性似然比为4.73(95%CI:
3.63~6.17),阴性似然比为0.34(95%CI:
0.25~0.47)。
5项以MMSECI:
0.82~0.92),特异性为0.62(95%CI:
0.50~0.73),阳性似然比为2.33(95%CI:
1.72~3.17),阴性似然比为0.19(95%CI:
0.13~0.29)(Ⅰ类证据)。
可见,随着MMSE界值的变化,敏感度和特异性也随之变化,但无论界值
MMSE的诊断性能也受语言及年龄的影响。
采用一个界值27分筛查MCI和AD,英文版的敏感度(0.80)低于西班牙语版(0.92),而英文版的特异性(0.95)高于西班牙语版(0.78)(Ⅰ类证据)。
国际运动障碍学会(MDS)推荐帕金森病痴呆(PDD)诊断以MMSE作为认知损害检测工具,认为界值
可见,MMSE是最常用的简短认知测试,最常用的痴呆诊断界值为23和24分,在受过高等教育的老年人中,需调高到≤26分。
临床上,通常根据教育水平调整诊断界值,如大学≤26分、中学≤24分、小学≤23分、文盲≤22分,提示痴呆。
可根据MMSE得分进行痴呆分级,以21~26分为轻度痴呆,11~20分为中度痴呆,0~10分为重度痴呆。
15~26分为轻中度痴呆,
2蒙特利尔认知评估(Montrealcognitiveassessment,MoCA)MoCA是为筛查MCI而开发的一个简短认知测试。
采用≤25分检测MCI,MoCA的敏感度和特异度分别为90%和87%,MMSE的敏感度和特异度分别为78%和100%(Ⅰ类证据)。
相关研究显示,MoCA≤25分区分MCI与NC的效度分别为84%和79%,分类准确性为0.80,与MMSE≤26分(分别为0.71和0.85)具有可比性(Ⅱ类证据),故认为MoCA是MCI和血管性MCI(VaMCI)筛查测试的最佳替代,但未见用于临床试验中痴呆筛查、认知分级和结局评估的报道。
然而,大量的研究发现MoCA筛查认知损害的敏感度高但特异度较低。
MoCA≤25分筛查血管性认知损害(VCI)(含痴呆和MCI)的敏感度和特异度分别为0.89和0.69(Ⅱ类证据)、0.88和0.64(Ⅰ类证据)或0.91和0.76(Ⅱ类证据)。
4项研究的合并数据显示,MoCA≤25分从326例卒中患者中筛查VCI的阳性率为40%,敏感度为0.95(95%CI:
0.89~0.98)而特异度仅为0.45(95%CI:
0.34~0.57)(Ⅰ类证据)。
另外6项研究的合并数据显示,MoCA≤25分从726例卒中患者筛查VCI的阳性率为39%,敏感度为0.84(95%CI:
0.76~0.89),特异度为0.78(95%CI:
0.69~0.84)(Ⅰ类证据)。
与VCI相似,MoCA的最佳分界值
为此,美国NACC研究小组曾建议将MoCA诊断界值调低到≤21分,以改善其性能。
遗憾的是,≤21分筛查VaMCI的诊断效度更加失衡,敏感度和特异度分别为0.94和0.42,PPV为0.77,NPV为0.76(Ⅰ类证据)。
6项研究的合并数据显示,采用≤21分界值筛查卒中后痴呆和mdMCI的敏感度为0.95(95%CI:
0.89~0.98),特异度只有0.45(95%CI:
0.34~0.57)。
将MoCA用于区别帕金森病MCI(PD-MCI)与PD-NC,最佳界值≤25分,敏感度为0.84,特异度仅为0.27;
当降到≤20分时,区分PDD与PD-NC的敏感度升至0.94,但特异度仍较低,为0.68(Ⅰ类证据)。
可见,无论界值是≤25分还是≤21分,都存在诊断效度失衡或严重失衡的问题。
我国使用北京版(MoCA-BJ)≤25分区别MCI与NC,敏感度和特异度分别为0.90和0.31;
当降到≤21分时,虽然获得了敏感度(0.69)和特异度(0.64)相对平衡,但分辨力不足(AUC=0.67)(Ⅰ类证据)。
MoCA的诊断性能也受教育和语言的影响。
以17/18分为界值区分MCI和NC的分辨力因教育程度而各不相同,小学组AUC为0.76,中学组为0.87,大学组为0.92,三组之间差异有统计学意义(P
总之,MoCA是一个检测MCI的敏感筛查测试,但特异度低。
MoCA的诊断性能受教育水平及语言的影响,尚缺乏定义认知损害的最佳界值及教育调整分数共识。
3MoCA与MMSE性能比较与分数转化法国专家以神经心理学套表为参照标准,比较MoCA和MMSE筛查急性卒中后认知损害的诊断准确性,结果显示:
采用MoCA原始分数≤19分的敏感度为0.92,但特异度为0.42;
MMSE原始分数≤24分,敏感度为0.70,但特异度0.94。
采用MoCA调整分数(即年龄和教育调整界值)≤20分,敏感度降为0.67,特异度升为0.90;
MMSE调整分数(即教育调整界值)≤24分,敏感度和特异度与原始分数基本相同。
其结论并非MoCA筛查认知损害比MMSE敏感,而是MoCA高敏感度与低特异度有关;
两种筛查测试对急性卒中后认知损害都有中等的敏感度,都适用于卒中后认知损害的诊断(Ⅱ类证据),无论是用于VaD(Ⅰ类证据)还是VaMCI[26](Ⅱ类证据)筛查。
然而,随着研究报道增多,两种筛查测试显现出各自的优势和劣势(表2)。
1MoCA筛查MCI的敏感度高于MMSE,但特异度低于MMSE:
一项荟萃分析比较了MMSE和MoCA在诊断性能上的差异,其中21项研究报道了MMSE,合并数据显示筛查MCI的敏感度为0.62(95%CI:
0.52~0.71),特异度为0.87(95%CI:
0.80~0.92);
9项研究报道了MoCA,合并数据显示筛查MCI的敏感度为0.89(95%CI:
0.84~0.92),特异度为0.75(95%CI:
0.62~0.85)(Ⅰ类证据)。
即使在筛查VaMCI各自最佳界值下,MoCA≥25分敏感度(0.92)也高于MMSE≥27分(0.82),但特异度(0.67)低于MMSE(0.76)(Ⅰ类证据)。
MoCA在MCI与NC分类上较MMSE有微弱的优势(P=0.07),MMSE在NC与痴呆、MCI与痴呆分类上有可接受的准确性(Ⅰ类证据),但有天花板效应(Ⅱ类证据)。
2MoCA对aMCI更敏感,对mdMCI相对不敏感,且特异度低:
如MoCA最佳界值3MoCA筛查MCI的最佳界值共识尚未建立:
大量研究显示MoCA筛查MCI性能优于MMSE,但分界值均不相同。
采用MoCA23/24分筛查MCI的敏感度(92%)和特异度(78%)可获得最佳平衡,高于MMSE29/30分(PPP4MoCA诊断分数向MMSE转化:
美国NACC研究小组曾以AD注册联盟标准化神经心理学成套量表(CERAD-NB)、基于信息的功能障碍评估和痴呆严重程度评定量表(DSRS)为参照标准,计算出的每个量表诊断准确性和最佳阈值,并据此提出了MoCA分数转化为MMSE的标准,即:
MoCA筛查认知损害的常用阈值在18~25分之间,类似于MMSE24~29分水平。
其中,MCI的最佳阈值:
MoCA在22~25分之间,类似于MMSE27~29分水平。
在更严格的MCI标准下(界值低于常模1.5或2.0SD),MoCA最佳阈值应在22~26分之间及以下水平,类似于MMSE在25~29分水平。
痴呆的最佳阈值:
MoCA应为4安登布鲁克认知检查(Addenbrooke′scognitiveexamination,ACE)ACE是为检测和鉴别AD和FTD而设计的一个简短认知测试,被认为是痴呆筛查测试的最佳替代。
2项研究的合并数据显示,ACE修订版(ACE-R)(CI:
0.90~1.0)和中等的特异度(0.70,95%CI:
0.59~0.80),与MoCA[ACE可为AD与FTD的鉴别提供简单的客观指标。
当VLOM[(词语流畅性+语言)/(定向+记忆)]比3.2时,提示很可能为AD(敏感度75%,特异度84%)(Ⅰ类证据)。
在日文版(ACE-RJ)分界值为88分时,检测痴呆有较高的敏感度(91%~100%),包括AD(96%)和FTD(91%),且无论对何种严重程度的痴呆均有较好的诊断性能,并能正确诊断82%的MCI患者(CDR1),但特异度相对较低(43%~82%)(Ⅱ类证据)。
最新报道,ACE-Ⅲ88分筛查早发型痴呆有最佳效度,敏感度为91.5%,特异度为96.4%,AUC分别为96.8%(AD)、90.9%(原发性进行性失语和后皮质萎缩)、83.3%(行为变异额颞叶痴呆)(Ⅱ类证据)。
ACE/ACE-R定义认知损害的最佳界值尚无共
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