第13章 环境伤害Word下载.docx
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当体核温度变得更低时,病人开始昏睡及昏迷。
长时间不能活动,增加横纹肌溶解及急性肾功能衰竭的危险性。
血液浓缩及血容量减少可导致血管内血栓形成和弥漫性血管内凝血。
高血糖症常见,然而,超过40%的患者血糖过低。
常伴有酸碱平衡紊乱,但没有一个统一的模式。
当体核温度再下降时,心电图可见PR、QRS、QT间隔时间延长和OsbornJ波。
心律从心动过速进展为心动过缓,最后表现为心房纤颤,从心室率缓慢到室颤,随着体核温度下降可出现心脏停博。
表119-1冻伤严重程度的分级
分级
症状
浅表损害
Ⅰ度冻伤:
冻伤区域有红斑,水肿,
有刺痛、烧灼感、疼痛,可能有多汗。
充血,无水泡和皮肤坏死。
偶尔有表
皮剥脱(5-10天后)。
Ⅱ度冻伤:
伤及皮肤全层,水肿,含
透明液的水疱,皮肤剥脱,黑色的焦痂。
严重病人可有血管神经紊乱。
深层损害
III度冻伤:
全层皮肤及皮下组织的冻伤,
并紫色或血性液体的水疱。
最初,创面没有感觉,
后来,轻微痛,烧灼感,搏动感、疼痛。
IV度冻伤:
伤及全层皮肤、皮下组织、
肌肉、肌腱、骨骼。
最初,色较深,
发绀,青紫,最后,黑色干性坏疽。
关节可能感觉不舒服。
诊断和鉴别诊断
当体核温度低于35℃时可诊断为体温过低症。
某些疾病也可以导致体温过低,如甲状腺功能低下、肾上腺皮质功能不全、中枢神经功能失调、感染、败血症、皮肤疾病、药物中毒、代谢紊乱。
这些疾病应在诊断中认真加以考虑。
与寒冷有关的局部损伤的诊断应依据病史和查体。
急诊护理和治疗
1.冻疮和战壕足的治疗措施:
抬高患肢、保暖、损伤部位绷带包扎,硝苯地平20mg口服每日三
次。
应用肾上腺皮质激素、强的松、前列腺素E(利马前列素20µ
g口服每日三次)可能有效。
2.在42℃的温水(1070F)中浸泡10-20分钟进行快速复温,可使临近坏死的冻伤组织存活。
干热空气复温可加重受伤组织的进一步破坏,故不应使用。
患者可适当应用氯乙烷、布洛芬、芦荟。
也可应用青霉素G静滴(50万U,每6小时一次,应用2-3天)。
3.透明水疱中一般富含前列腺素及血栓素,应清除水疱或抽取疱液,保留疱皮,血性水疱应完
整保留。
4.复温技术包括被动复温、主动外部复温和主动内部复温(表119-2)。
5.轻微体温下降的病人应先脱离寒冷环境,再用保温套进行被动复温。
6.严重低体温患者应检测脉搏血氧饱和度,心电监护,连续监测体核温度(食道和直肠内测温)。
7.应特别注意ABCs及初始复苏,如果心血管系统不稳定,应给以外部加温(辐射热、加温袋、
热水浸浴、加温体)。
同时联合应用温液体静滴,并应用温湿氧气吸入。
8.如果心血管系统不稳定持续存在,就需要更多的侵袭性复苏操作(胃、膀胱、腹膜、胸膜灌洗)。
灌洗液必须达到42℃。
9.怀疑有VB1缺乏和酒精中毒的病人应给以VB1100mg静推或肌注。
在快速血糖检测未做或出结果未回时,可给以50%GS50-100ml静推。
10.怀疑有甲状腺功能减低或肾上腺皮质功能不全的病人,应静推甲状腺素或氢化可的松(100mg)。
11.将室颤转化为正常心律非常困难,可尝试在室温30℃(860F)下,电除颤三次,应该有效。
12.严重低体温患者心脏停博应用体外复温法治疗,如果没有体外复温设备,可开胸做心脏复苏和纵隔温水灌洗。
13.有多处表皮冻疮和轻微低体温的患者应该收住院治疗,在他们体温恢复之前,不应被忽视。
表119-2冻伤治疗总结
解冻
将冻疮肢体放入40-42℃温水中10-30分钟,直到肢体变柔软和出现红斑为止。
应用胃肠外鸦片类镇痛药(例如:
吗啡0.1mg/Kg静滴)。
解冻后
清除透明水疱,保留血性水疱。
用芦荟膏涂抹受伤区域和水疱。
应用破伤风预防针剂。
布洛芬12mg/kg/day,分次给药。
可以考虑应用利马前列腺素20µ
g口服,一日三次。
每日温水疗法。
(译者黎英豪杨萍萍)
120热损伤的急救
T.PaulTran
热相关疾病包括一系列热紊乱,范围从较小的热紊乱,例如汗疹、热痉挛、热衰竭,到危及生命的热紊乱,即中暑。
热相关疾病大部分是可以预防的,如果患者的冷却和适应机制在高温环境中被削弱,易发生热相关疾病。
中暑发生的经典模式(非劳力性)为患者暴露于高温环境下所致,劳力性模式为过度的体力劳动导致。
中暑
中暑患者有精神状态的改变和体温升高。
病史中有环境和职业性的热暴露,体核温度从40℃-47℃。
精神异常包括共济失调、精神错乱、行为奇特、躁动、癫痫、迟钝和昏迷。
无汗症少见。
热相关疾病的高危因素包括年龄过大或过小(<
4岁及>
75岁);
发病诱因(心衰、精神疾病、酒精滥用、脱水、贫穷、社会孤立);
某些药物(抗胆碱能药物、β-阻滞剂、钙离子通道阻滞剂);
使用空调少的人;
身体条件差的人;
对热适应差的人。
中暑是一种时间相关性的急症,有环境中暑、高热症、精神状态改变的临床表现。
病人表现为心动过速、过度通气、呼吸性碱中毒,大约20%的病人发生低血压。
与传统的中暑不同,外界原因引起的中暑多伴有呼吸性碱中毒、乳酸酸中毒。
外界原因中毒患者多存在横纹肌溶解、高血钾、高血磷酸盐、高血钙。
诊断检查包括:
全血细胞计数、电解质测定,肌酸肌苷酶测定、肝功测定、血清酒精浓度测定、毒理学测定、凝血检测、尿常规、尿中肌红蛋白测定、尿妊娠试验、动脉血气分析、胸X线照片、心电图。
精神方面的研究和其他评估(例如:
败血症的检查)可具有参考价值。
鉴别诊断包括感染(败血症、脑膜炎、脑炎、疟疾、伤寒热),毒素(血清综合症、抗胆碱能药物、酚噻嗪类药物、水杨酸盐、苯环乙哌啶(致幻剂)、拟交感神经药滥用、酒精戒断),代谢和腺体分泌性疾病(甲状腺功能亢进、糖尿病酮症酸中毒),中枢神经系统紊乱(癫痫持续状态、脑卒中后遗症),神经阻滞剂恶性综合征,恶性高热。
1.首先是气道、呼吸、循环。
应进行心电监护和和建立一条静脉输液通路。
持续高流量吸氧,
如有显著的神志改变、咽反射减弱、低氧血症应及时给予气管插管。
2.应及时放置直肠或膀胱内探针以获得体核温度,并连续监测。
3.脱水患者应用生理盐水或乳酸林格氏液补充水分,维持动脉压在60mmHg以上。
仔细观察病情,防止补液过多。
应用中心静脉插管和肺动脉插管检测指导补液。
可考虑使用增强心肌收缩力的药物和升压药。
4.蒸发冷却是在急诊室非常有效和实用的降低病人高体温的方法。
应把风扇放在去除衣物的病人旁边,浑身喷满微温水,禁止喷冰水,冰水可导致病人寒战,可以引起产热。
过度寒战可用苯二氮卓类药物治疗(速眠宁2mgIV),目的是将体核温度降到40℃以下。
5.其他方法包括浸泡冷却、冷水灌洗胃和膀胱,胸膜腔造口术灌洗,心肺分流术,这些方法可以推荐临床应用,理论上是可行的。
6.癫痫可以应用苯二氮卓类药物进行治疗。
横纹肌溶解可用以下治疗:
静脉水化、利尿剂(速尿40mg
IV)、小苏打(3支小苏打加入5%GS1000ml中,滴速250ml/h)。
高血钾症应按原则处理,开始时
电解质应每小时检测一次。
7.中暑患者应送重症监护病房进行进一步观察和监护。
其它少见的热疾病
热衰竭是由于受热引起的临床综合征。
它的特点是没有特定的体征和症状。
包括不适、疲劳、虚弱、头晕眼花、晕厥,头痛、恶心、呕吐,肌肉痛,出汗,呼吸急促,心动过速,体位性低血压。
体核温度常高于正常,但有时也可正常。
尽管病人会有神经系统症状,但病人神志和神经系统检查是正常的。
化验室检查常提示血液浓缩,应检测肌酸肌酶水平以排除横纹肌溶解。
治疗包括休息、蒸发冷却降温,根据临床情况静脉补充生理盐水或口服电解质溶液。
因为热衰竭有可能发展为热休克,病人应积极治疗和观察,直到症状缓解。
大部分病人不需住院,那些有明显并发症(心衰、生活条件差)或严重电解质紊乱者应住院进一步治疗。
热晕厥主要由于血容量减少,外周血管舒张,血管紧张因子减少引起的。
主要发生在老年或身体条件差的病人身上。
在急诊室一些体位性生命体征并不能表现出来。
如有摔倒后引起的外伤,应及时进行评估并处理。
应注意调查晕厥的一些内在因素(心血管、神经、感染、内分泌、电解质紊乱),尤其是老年病人。
晕厥的治疗包括休息、口服或静脉补液。
热痉挛特征为疼痛性肌肉痉挛,部位主要在小腿、大腿、肩部。
多在运动时发生,原因是在机体蒸发性体液丢失时,只补充水,而没有补充盐,导致稀释性低钠血症。
体核浓度可正常或升高。
治疗主要是休息,口服含盐溶液或静滴生理盐水。
为预防未来体液的丢失,病人应适当补充电解质平衡溶液。
热强直是由于呼吸性碱中毒引起的。
呼吸性碱中毒是由于过热应激引起的过度通气导致的。
病人可能会抱怨四肢、口周的感觉异常,腕足痉挛。
肌痉挛轻微或不存在。
治疗包括解除致热因素以及应用纸袋进行自我循环呼吸。
高温性水肿是一种多发生肢体末端(手足处)的局限的、轻微的水肿。
多发生在暴露在新的热环境中的刚开始几天。
主要原因为肢体末端皮肤血管扩张,组织间隙水肿。
症状轻时可抬高患肢,病情严重时,可穿弹力长袜进行压迫。
应用利尿剂可加重低血容量,应避免应用。
热疹(痱子)是一种斑丘疹,大多发生于衣服覆盖的地方,是由于炎症及汗腺管堵塞引起的。
早期表现为瘙痒和红斑。
痱子最好应用抗组织胺药以及洗必泰霜剂和洗液治疗。
汗腺管继续堵塞会引起无瘙痒、无红斑的白色丘疹,是痱子的进展阶段。
治疗最好应用抗葡萄球菌的抗生素和应用1%的水杨酸消毒感染区域,每日三次。
121咬伤和叮咬
BurtonBentley
膜翅目(黄蜂、蜜蜂及螫蚁)
黄蜂、蜜蜂和螫蚁属于膜翅目昆虫,叮咬后可出现局部或全身性的反应。
局部反应包括叮咬部位的水肿。
尽管局部反应可累及邻近的部位,但不能导致全身系统性反应。
如果病人再次暴露于同一环境中,严重的局部反应可能导致严重的全身反应。
毒性反应是由于多处叮咬引起的非抗原性反应,他们有和真正的全身反应(过敏症)相似的临床症状。
虽然毒性反应通常有更多的消化道障碍的临床表现,但支气管痉挛和荨麻疹不会发生。
系统性的或过敏反应是真正的变态反应,可较轻,也可致命。
通常来说,从叮咬到出现症状时间越短,反应越严重性。
最初症状常包括眼痒、荨麻疹及咳嗽。
随着病情进展,病人可出现呼吸衰竭和心血管系统衰竭。
迟发性反应可在叮咬后10~14天出现。
迟发性反应的表现与血清病类似,包括发热、不适、头痛、荨麻疹、淋巴结病和多发性关节炎。
1.对所有膜翅目昆虫叮咬的处理是相同的。
首先,必须尽快把留在病人体内的刺拔除,接着清洁伤口,用冰袋和抬高
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