公共卫生慢病管理技术指导手册Word文档格式.doc
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填表单位:
填表人:
时间:
年月日
注:
本表从当地派出所户籍管理办公室取得,要求盖章。
每年3月底之前上报县疾控中心地慢科。
(2)建立分村人口数表,了解重点人群分村分布情况。
表2:
乡镇分村人口数表
村名
总人口数
0-6岁人口数
15岁以上人口数
35岁以上人口数
65岁以上人口数
育龄妇女数
合计
制表单位:
制表人:
制表时间:
年月日
本表根据统计的分村人口数,0-6岁人口数根据计免和妇幼的数据填报,其他重点人群人口数根据百岁人口数表人口比例计算。
(3)、建立分村任务数表,分解各项工作任务。
表3:
乡镇分村任务数表
居民建档任务数
死因监测任务数
高血压建档任务数
糖尿病建档任务数
重精管理任务数
孕产妇建档任务数
老年人建档任务数
年月日
此表每年根据基妇股任务文件要求,分解各项任务到村级,让村医生了解年度目标任务。
(4)、建立分村建档数表,掌握已建档数据。
表4:
乡镇分村建档数表
普通档案数
儿童建档数
孕产妇建档数
高血压建档数
糖尿病建档数
重性精神疾病患者建档数
老年人建档数
年月日
卫生院居民健康档案管理人员负责清理档案数据,每月3日前分村统计报慢病管理人员,慢病管理人员以此作为填报慢病月报表的数据依据。
表1-4作为乡镇慢病管理的基本数据信息来源,要求乡镇卫生院做到资料齐全,数据准确,台账清楚,来源可靠。
(二)基础设备
1、乡镇卫生院建立慢病管理相关物资台账,准确掌握本乡镇慢病管理的能力。
表5:
乡镇卫生院物资台账
物资名称
数量
保管科室
使用科室
操作人员
运行状况
全自动生化分析仪
半自动生化分析仪
尿十项自动生化分析仪
心电图机
台式血压计
血糖测定仪
血糖试纸
视力灯箱
体重秤
身高尺
腰围尺
《中国高血压防治指南》
《中国2型糖尿病防治指南》
《国家基本公共卫生服务规范》
年月日
此表由乡镇卫生院慢病管理人员负责调查填写,乡镇卫生院盖章保存,每年1月底之前上报一份到县疾控中心地慢科。
2、建立村卫生室设备、物资统计表,掌握村卫生室的服务能力。
表6:
乡镇分村设备、物资统计表
电子血压计
视力表
《2012版乡村医生公共卫生服务规范》
台
个
份
把
条
本
此表由乡镇卫生院慢病管理人员统计,盖章存档。
一、明确工作责任,落实考核方案
乡镇卫生院应制定年度工作实施方案(文号:
),明确各项工作乡村两级的责任人员、年度工作目标任务及主要工作内容;
制定考核方案(文号:
),明确考核内容、考核细则及资金使用计划。
表7:
乡镇慢病管理人员基本信息登记表
姓名
年龄
学历
专业
正式/临聘
从事公卫工作时间
接受培训次数
从事工作科目
本表由乡镇卫生院慢病管理人员于每年3月1日之前上报,作为疾控中心开展培训的依据。
二、慢病筛查机制
(一)、建立35岁以上居民首诊测血压、血糖制度
因我县慢病筛查机制基本未落实,导致慢病病例的建档管理率较低,加上历年筛查工作落实不到位。
所以要求各乡镇将慢病的筛查与临床工作相结合。
做到35岁以上首次就诊的居民在门诊、住院治疗过程中由临床医生负责测量血糖、血压。
对于已经测量血压血糖值的,乡镇卫生院要在门诊、住院日志中登记相应的数值,村卫生室要在门诊日志上做好登记。
(二)、建立高危人群登记复查制度
在门诊、住院日志上开展慢病筛查的病例,凡满足收缩压120-139mmHg和/或舒张压80-89mmHg的属于高血压的高危人群,转抄高血压高危人群管理登记本,掌握其他高危因素,每半年为其复查一次血压。
复查血压值若正常,建议每年复查一次。
复查值若收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg,去除可能引起血压升高的原因,复查非同日3次血压,若高于正常,进一步确诊为高血压病例则纳入慢病管理。
表8:
乡镇高血压高危人群管理登记本
编号
性别
家庭住址
联系电话
随访时间
高危因素
备注
体质指数
腰围
血压值
血糖值
血脂异常
吸烟
过量饮酒
摄盐(克/天)
缺乏运动
家族史
在门诊、住院日志上开展慢病筛查的病例,凡满足有糖耐量减低(负荷后2小时血糖7.8-11.0mmol/L)和/或空腹血糖受损(空腹血糖6.1-6.9mmol/L)史者属于糖尿病的高危人群,转抄糖尿病高危人群管理登记本,掌握其他高危因素,每年为其复查一次血糖。
复查空腹血糖值若正常,建议每年复查一次。
空腹血糖值若≥7.0mmol/L,去除可能引起血糖升高的原因,进一步确诊为2型糖尿病病例则纳入慢病管理。
表9:
空腹血糖值
(三)、建立”医防”结合机制
因我县慢病管理人员普遍存在工作时间短、专业不对口、无技术资质等问题,村医生慢病相关知识缺乏,为提高诊断的准确性和治疗的规范性。
要求各乡镇卫生院将慢病的筛查、诊断、治疗、用药处方的开具及死亡医学证明书的开具分解给有资质的临床医生,规范慢病病人的用药指导。
将慢病的随访、生活指导、追踪等工作落实给公卫人员及村医生;
将重点人群的辅检项目落实给
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