子宫内膜异位症子宫腺肌症Word下载.docx

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四，临床症状与体征及疾病的严重性不成比例；

五、病变广泛粘连严重；

六、激素的依赖性容易复发。

三、临床病理分型

内异症按临床病理分型可以分为四大类。

一、腹膜型子宫内膜异位症；

二、卵巢型子宫内膜异位症；

三、深部浸润性子宫内膜异位症；

四、其他部位的子宫内膜异位症。

1．腹膜型子宫内膜异位症：

是指盆腹腔腹膜的各种内异症的病灶。

主要有红色病变,红色病变是早期的病变，第二类,蓝色病变，是子宫内膜异位症的一种典型病变。

第三类，白色病变，是一种陈旧性的病变。

2．卵巢型子宫内膜异位症：

子宫内膜异位症80%累及一侧卵巢，50%的病例累及双侧卵巢。

由于异位在卵巢的内膜反复出现，形成多个或单个的囊肿。

囊肿内还有褐色的粘稠状的异体，因此，也称为卵巢的巧克力囊肿。

卵巢巧克力囊肿根据囊肿的大小和异位病灶浸润程度又分如下几型。

（1）Ⅰ型，指的是囊肿直接小于两厘米，囊壁有粘连、层次不清，手术不易剥离。

（2）Ⅱ型又分为ABC三种：

ⅡA型的特点是内膜种植灶比较表浅，累及卵巢的皮质，没有达囊肿壁，常常合并有功能性囊肿，手术容易剥离。

ⅡB型的内异症的种植灶已经累及巧克力囊肿壁，但是与卵巢皮质的界限清楚，手术比较容易剥离。

ⅡC型异位种植灶往往穿透到囊肿壁，并向周围扩展，囊肿壁与卵巢皮质紧密粘连，并伴有纤维化或者是多房，卵巢与盆侧壁粘连，体积较大，手术不宜剥离。

3．深部浸润性子宫内膜异位症：

深部浸润性子宫内膜异位症指的是病灶浸润深度大于等于5毫米，常常见于宫骶韧带、子宫直肠陷凹、阴道穹窿、直肠阴道隔等部位。

其中直肠阴道隔出现子宫内膜异位症时，又分为两种情况，一种是甲性的阴道直肠隔内异症。

此时直肠窝因为粘连而封闭的，病灶往往位于粘连的下方。

另一种是真性直肠阴道隔内异症,也就是病灶位于腹膜外在直肠阴道隔内，直肠子宫陷凹没有明显的解剖异常。

4．其他部位的子宫内膜异位症：

在消化系统、泌尿系统、呼吸系统以及瘢痕内都可以出现子宫内膜异位症，另外，还有其他部位有些少见的远处转移的子宫内膜异位症。

四、镜下检查

子宫内膜异位症的镜下典型特点是在病灶当中可以见到子宫内膜上皮、内膜腺体或者是腺样的结构、内膜间质及出血。

由于异位的内膜反复出血，上述这些典型的结构往往看不到出现临床与病理不一致的现象，有的仅仅在卵巢的囊壁中发现红细胞、含铁血黄素或者是含铁血黄素的巨噬细胞等出血的证据。

因此，以上情况也应该诊断为子宫内膜异位症。

五、病因

子宫内膜异位症是多因素共同发病的结果，主要的病因有基因学逆流种植、体腔上皮化生、以及免疫学说，其他还有一些比如血管淋巴转移学说、内分泌遗传因素以及环境因素的影响等，都是子宫内膜异位症发病的原因之一。

关于内分泌与子宫内膜异位症的关系有研究发现异位内膜局部的芳香酶异常可以引起雌激素水平增高，从而促进异位内膜的生长，说明内膜异位症与内膜因素相关。

有研究发现多基因多因素的遗传病往往表现一级亲属的发病率是5%～8%，说明遗传与子宫内膜异位症有相关。

环境因素的影响，环境中存在的某些毒素，可以引起子宫内膜异位症。

六、临床表现

子宫内膜异位症的临床表现主要是表现在以下几个方面。

1．疼痛：

大约70%～80%的患者有不同程度的盆腔疼痛，与病变程度不完全平行。

有的患者表现为痛经，典型的是继发性痛经，并且呈渐进性的加重。

有的患者表现为非经期的腹痛或慢性的盆腔痛、性交通以及排便疼痛。

除此之外，卵巢内膜异位症，当它的囊肿破裂的时候，可以引起急性的腹痛，从而出现急腹症的表现。

子宫内膜异位症痛经的特点是，痛经往往从经前开始。

经期第一日最剧烈，逐渐减轻至经后消失，疼痛的部位多在下腹正中及腰骶部，或者是放射至会阴、肛门及大腿。

疼痛的程度与病灶大小并不一定成正比，而与病变部位有一定的关系，如有的很大的巧克力囊肿却不一定引起痛经，相反，如病灶位于神经纤维丰富的致密组织中，子宫直肠窝或是宫体韧带有时几个小的结节就可以引起十分严重的临床表现。

2．不孕：

子宫内膜异位症的另一个临床表现是不孕，大约50%的患者合并有不孕，盆腔粘连输卵管蠕动减弱，影响卵子排出、摄取或者是受精卵的运行;

盆腔内环境改变，及卵巢功能的异常。

3．约3%的患者月经异常，约1/3的患者经量增多，经期延长或者是经前点滴出血。

4．盆腔包块巧克力囊肿可以触及到盆腔包块。

5．特殊部位的子宫内膜异位症：

各种症状常常有周期性的变成可合并有盆腔内膜异位症的临床表现：

（1）当消化道出现内膜异位症的时候，往往表现为大便次数增多，或者是便秘、便血，排便疼痛等等。

（2）泌尿道的子宫内膜异位症主要有尿频、尿痛、血尿及腰痛，可造成泌尿系梗阻及肾功能障碍。

（3）呼吸道的内异症主要有经期喀血以及气胸。

（4）瘢痕的内膜异位症主要有腹壁，瘢痕的子宫内膜异位症可以出现在腹壁切口或者会阴切口。

腹壁切口当剖宫产等手术后，借口出现内膜异位症的时候，可表现为切口瘢痕处结节，月经期增大、疼痛加重。

而会阴部出现子宫内膜异位症的时候，往往表现在会阴的切口或者瘢痕结节。

当经期的时候，瘢痕结节可以增大疼痛是加重的

子宫内膜异位症的临床表现中最为常见的是（）

A.不孕

B.月经的异常

C.疼痛

D.巧克力囊肿

正确答案：

C

解析：

大约70%到80%的患者有不同程度的盆腔疼痛，大约70%到80%的患者有不同程度的盆腔疼痛，与病变程度不完全平行

子宫内膜异位症的临床表现有哪些？

特殊部位的子宫内膜异位症的临床表现有哪些？

七、妇科检查

妇科检查时，可以发现一些临床的体征。

主要表现为子宫后位，活动度常常伴发子宫腺肌病或者是肌瘤，子宫体有不同程度的增大，宫骶韧带、直肠子宫陷凹、后穹窿就会触及到一些结节。

盆腔检查时，还可以发现附件出现囊性不活动的比较厚的包块。

如果病变发生在腹部切口、脐部、宫颈、阴道后穹窿等浅表部位，或是窥视时容易看见的部位，在局部病灶就会看见紫蓝色的结节。

辅助检查主要有以下几个方面：

1．腹腔镜检查，是目前诊断内异症的最佳方法，是对盆腔检查和B超检查，如果都没有阳性发现的不孕或者是腹痛患者进行检查的惟一手段。

2．CA125的检查，CA125往往表现为轻、中、重度的增高，影像学检查可以有B超检查和核磁共振检查，B超检查往往可以发现巧克力囊肿典型的超声表现，附件区可以发现无回声的包块，没有强光点。

而核磁共振检查，对卵巢内膜异位囊肿盆腔外的内异症及深部浸润病灶有意义。

3．静脉肾盂造影、膀胱镜、结肠镜等检查也可以辅助发现相应部位的病灶。

图为腹腔镜检查

八、诊断

（一）内膜异位症的诊断

一是症状，患者出现疼痛主要是痛经，慢性盆腔痛、性交痛以及不孕的表现，另外，盆腔检查时发现有盆腔的包块，辅助检查时，在影像学以及CA125的检测方面，可以发现阳性的结果。

腹腔镜检查是目前诊断内异症的通用的方法。

特殊部位的子宫内膜异位症往往依照患者的症状与相应部位的辅助检查可以帮助作出诊断。

（二）子宫内膜异位症的分期

目前主要采用RAFS分期，这是1985年修订的，主要根据子宫内膜异位症在腹膜、卵巢病变的大小及深浅，卵巢输卵管粘连的范围以及粘连的厚薄，同时，考虑直肠子宫陷凹的分病程度四个方面来对子宫内膜异位症进行分期。

主要分四期，一期是微小病变，评分1～5分；

Ⅱ期是轻度病变，评分6～15分；

Ⅲ期是中度病变评分在16～40分；

而Ⅳ期是重度病变，评分在40分以上。

九、治疗

子宫内膜异位症治疗的目的主要是消灭和消除病灶，缓解并解除疼痛，改善和促进生育，减少和避免复发。

首先要考虑的因素有年龄、生育要求、症状的严重性、病变的范围、既往的治疗史以及患者的意愿。

治疗方法主要有手术治疗、药物治疗、介入治疗和辅助生育治疗。

（一）手术治疗

手术治疗的目的是尽量切除病灶，恢复解剖结构。

手术治疗的指征主要有卵巢巧克力囊肿，直径大于5～6厘米，特别是迫切需要生育者可以进行手术。

其次是药物治疗效果不佳或是生育功能没有恢复的患者也可以接受手术。

手术途径主要是腹腔镜治疗，也是目前最佳的诊断方法和治疗方法，已基本取代开腹手术治疗。

但对于粘连严重，病灶广泛，巨大卵巢子宫内膜异位囊肿的患者还是实行开腹手术。

手术治疗的方式主要有保守性手术，即保留生育功能。

其次是半根治性手术，即半保留卵巢功能的手术以及根治性的手术。

手术种类的选择原则：

保守性手术是保留生育功能的手术，这些患者要保留患者的生育功能，手术去处肉眼可见的病灶，剔出卵巢内异症囊肿以及分离粘连，这种手术适合年轻或是需要保留生育功能者。

半根治手术，为保留卵巢功能的手术，主要是要切除子宫和病灶，保留卵巢。

这类手术适合没有生育要求但希望保留卵巢内分泌功能者。

根治性手术指的是切除子宫及双侧附件以及所有肉眼可见的病灶，这类手术适合年龄在45岁以上、没有生育要求、症状重或是多种治疗无效者。

卵巢切除后，即使体内残留部分的异位内膜灶，也将逐渐地自行萎缩退化以至消失。

辅助性手术，主要有子宫神经去除术、骶前神经切除术，这种手术适合中线部位的疼痛。

（二）手术准备

充分的术前评估和准备是手术的关键。

在此过程中要得到患者充分的理解和知情同意，要如实的告知患者关于手术的风险，手术损伤特别是泌尿系与肠道损伤的可能性，以及腔镜手术转开腹的可能性。

深部浸润性的内异症特别是病变累及阴道、直肠部位者，应该做好充分的肠道准备。

有明显宫旁深部浸润病灶的患者，术前应检查输尿管和肾脏是否异常，必要的时候要请泌尿外科和普外科协助。

（三）手术要点

手术的要点主要有分离盆腔粘连，恢复解剖结构。

腹膜型内异症病灶应尽量地切除或破坏以达到减灭的目的。

对病灶较小或病灶表浅的可以进行烧灼或汽化，深部浸润的病灶应该进行切除。

（四）各类异位症的手术治疗

1．卵巢子宫内膜异位症：

卵巢内膜异位囊肿的卵巢子宫内膜异位囊肿，可以进行剔除术。

剔除术的方法要先分离囊肿与周围的粘连，吸尽囊内巧克力样的液体并将囊内壁清洗干净后切除囊肿破口周围纤维组织环，并将囊内壁完整剥出，尽量保护正常的卵巢组织。

对于合并不孕的患者，可同时进行宫腔镜检查以及输卵管通液术。

2．深部浸润型子宫内膜异位症：

当病变没有达到直肠或结肠壁的时候，要尽量切除病灶。

有直肠壁浸润而没有肠狭窄的患者，不主张切除肠壁或肠段，仅行减灭病灶即可。

对于病灶大、狭窄、肠梗阻的患者，要酌情行肠段切除及吻合术。

3．膀胱内异症：

根据病灶的大小实行病灶切除术或部分膀胱壁切除。

输尿管内的异位症根据病变的情况以及输尿管梗阻的程度施行粘连松解术或部分输尿管切除术及吻合术。

4．瘢痕内的异位症：

以手术治疗为主，药物大多不敏感。

对于手术难切尽的异位灶或有损伤到重要脏器器官、组织可能性的患者，可以术前进行GnRH治疗3～6个月之后再进行手术。

在分离粘连或切除子宫、处理子宫血管及韧带时，要特别注意输尿管的解剖，必要时术前可在输尿管内放置输尿管导管作为手术指示。

术后应放抗粘连剂防止粘连。

（五）药物治疗

药物治疗的目的是控制卵巢的功能，阻止