中医内科学完整笔记【精选】.doc
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中医内科学
第一章肺系病证
第一节感冒
针灸治疗→[列缺合谷大椎风池太阳]
一、概念:
【感冒】:
感受触冒风邪,邪犯卫表而导致的常见外感疾病,临床表现以鼻塞、流涕、喷嚏、咳嗽、头痛、恶寒、发热、全身不适、脉浮为其特征。
二、历史沿革:
a.感冒病名首见《仁斋直指方·诸风》;
b.明清时期,多将感冒与伤风互称;
c.时行感冒:
*《诸病源候论》提示其属“时行病”之类,具有较强传染性;
*《类证治裁》中明确提出“时行感冒”之名。
[2012.57]
三、病因病机:
⑴.【病因】
①外感六淫,风为主因→因四时六气各有偏盛→风邪常与当令之气相合伤人→风寒,风热,暑湿。
②时行疫毒→若时行疫毒伤人→病情重而多变→相互传染。
⑵.【病机】→邪犯肺卫,卫表不和。
[因病邪在外,在表,故以卫表不和为主]
四、病证鉴别:
①普通感冒与时行感冒
普通感冒
时行感冒
相同点
都可传变入里,或继发他病。
相异点
①病情轻;
②全身症状不重;
③少有传变;
④无流行性,病程超过一周考虑传变入里或继发他病。
①病情较重;
②全身症状显著;
③可以发生传变,化热入里;
④具有广泛的传染性、流行性。
②感冒与风温[温病早期]
感冒
风温
相同点
早期症状相似。
[尤其是风热感冒与风温]
相异点
①发热热度不高或不发热;
②病势轻;
③病程短,预后好;
①高热或者寒战,汗出后热度暂降,但脉数不静,身热旋即复起;
②病势急骤;
③咳嗽胸痛,头痛较剧,甚至出现昏迷、惊厥、谵妄等传变入里证候。
③风寒感冒与风寒咳嗽
风寒感冒
风寒咳嗽
相同点
均可有表证和咳嗽。
相异点
①以表证为主,可兼有咳嗽;
②恶寒重,发热轻,无汗,头痛,肢节酸痛,鼻塞声重,时流清涕,喉痒,咳嗽,痰吐稀薄色白,口不渴或渴喜热饮,舌苔薄白而润,脉浮或浮紧。
①以咳嗽为主,可有表证;
②咳嗽声重,气急,咽痒,咳痰稀薄色白,常伴鼻塞,流清涕,头痛,肢体酸楚,恶寒,发热,无汗等表证,舌苔薄白,脉浮或浮紧。
④风热感冒与风热咳嗽
风热感冒
风热咳嗽
相同点
均可有表证和咳嗽。
相异点
①表证为主,兼有咳嗽;
②身热较著,微恶风,汗泄不畅,头胀痛,咳嗽,痰黏或黄,咽燥,或咽喉乳蛾红肿疼痛,鼻塞,流黄浊涕,口渴欲饮,舌苔薄白微黄、边尖红,脉象浮数。
①咳嗽为主,可有表证;
②咳嗽频剧,气粗或咳声嘶哑,喉燥咽痛,咯痰不爽,痰黏稠或黄,咳时汗出,常伴鼻流黄涕,口渴,头痛,肢楚,恶风,身热等表证,舌苔薄黄,脉浮数或浮滑。
⑤风热咳嗽与肺痈
风热咳嗽
肺痈
相同点
肺痈初期症状与风热咳嗽有相似。
相异点
①咳嗽为主,可有表证。
②咳嗽频剧,气粗或咳声嘶哑,喉燥咽痛,咯痰不爽,痰黏稠或黄,咳时汗出,常伴鼻流黄涕,口渴,头痛,肢楚,恶风,身热等表证,舌苔薄黄,脉浮数或浮滑。
振寒,咯吐浊痰明显,喉中有腥味。
五、治疗原则:
①解表达邪;
②《素问·阴阳应象大论》:
“其在皮者,汗而发之”;
③滋阴解表、益气解表、助阳解表。
[2011.163]
六、预后转归:
①感冒初起→多以风寒或风热之邪为主,一般预后较好;
②风热不解或寒邪郁而化热→肺热;
③病邪传里化热,表寒未解→表寒里热证→双解汤;
【注】*双解汤→《医方集解》:
荆芥、银花、薄荷、桑皮、大黄、黄芩、石膏、赤芍、丹皮。
④反复感邪,正气耗散→由实转虚;
⑤体虚感邪→正气愈亏,均可形成正虚标实之证。
七、辨证论治:
1.辨证要点:
本病邪在肺卫,故属表实证。
但须究其病邪的性质,区别风寒、风热及其兼夹。
①辨风寒风热②辨不同兼夹③辨偏实偏虚
2.证治分类
证型
主证
治法
方剂加减
风寒束表
恶寒重,发热轻,无汗,头痛,肢节酸痛。
舌苔薄白而润,脉浮或浮紧。
辛温解表
荆防达表汤/
荆防败毒散
[2008.171;2016.57]
风热犯表
发热,微恶风,汗出不畅,头痛。
舌苔薄白微黄,舌边尖红,脉浮数。
辛凉解表
银翘散/
葱豉桔梗汤
暑湿伤表
身热,微恶风,汗少,肢体酸重或疼痛,头昏重胀痛,鼻流浊涕,渴不多饮。
舌苔薄黄而腻,脉濡数。
清暑祛湿
解表
新加香薷饮
[2005.57;2009.69]
气虚感冒
恶寒较甚,发热,无汗,头痛身楚,咳痰无力,平素神疲体弱,气短懒言,反复易感。
舌淡苔白,脉浮而无力。
益气解表
[2011.163]
参苏饮
[2007.138]
变证
附方
平素表虚自汗,易受风邪。
玉屏风散
[2007.138]
恶寒重,发热轻,四肢欠温的阳虚外感。
助阳解表
[2011.163]
再造散
阴虚感冒
身热,微恶风寒,少汗,心烦,口干,干咳少痰。
舌红少苔,脉细数。
滋阴解表
[2011.163]
加减葳蕤汤
【注】银翘散:
心悸[邪毒犯心+生脉散];感冒[风热犯表/葱豉桔梗汤];肺痈[初期];
耳鸣耳聋[风热上扰]
八、临证备要[新]:
1.治疗禁忌:
临床当辨清病邪之性质,若风寒之候误用辛凉,汗不易出,病邪难以外达,反致不能速解,甚或发生变证;而风热之证误用辛温,则有助热燥液动血之弊,或引起传变。
除虚体感冒兼顾扶正补虚外,一般均忌用补敛之品,以免留邪。
2.寒热二证不显者,可予辛平轻剂。
3.寒热杂见者当温凉合用。
并须根据寒热的主次及其演变,适当配伍,方如麻杏石甘汤、大青龙汤。
4.对有并发症和夹杂症者应适当兼顾。
感冒病在卫表,一般无传变,但老人、婴幼儿体弱或感受时邪较重者,可见化热入里犯肺,逆传心包的传变过程,当以温病辨治原则处理。
原有宿疾,再加新感,当据其标本主次,适当兼顾。
小儿感冒易夹惊夹食。
第二节咳嗽
针灸治疗→[外感:
肺俞列缺合谷;内伤:
肺俞中府太渊三阴交]
一、概念
【咳嗽】:
是指肺失宣降,肺气上逆作声,咳吐痰液而言,为肺系疾病的主要证候之一,分而言之有声无痰为咳,有痰无声为嗽,一般多为痰声并见,难以截然分开,故以咳嗽并称。
二、历史沿革
a.张景岳[张介宾][2009.70]→咳嗽分为外感、内伤两类。
b.《医学心悟》:
“肺体属金,譬若钟然,钟非叩不鸣……”
三、病因病机
⑴.【病因】→
①外感六淫→外邪侵袭→肺→咳嗽。
②内邪干肺→脏腑功能失调→内伤咳嗽。
⑵.【病机】→邪犯于肺,肺气上逆。
*肺为娇脏→易受内外之邪侵袭→肺宣肃失司→肺为祛除病邪→肺气上逆冲击声门→咳嗽。
①外感咳嗽→属于邪实,为六淫外邪犯肺,肺气壅遏不畅所致。
②内伤咳嗽→病理因素主要为“痰”与“火”。
痰有寒热之别,火有虚实之分。
⑶.【病位】→肺,肝,脾,肾。
四、治疗原则
五、转归预后
①感冒与咳嗽的疾病转化:
咳嗽可以由肺失宣降,肺气上逆直接发病也可由其他疾病发展而来。
如果感冒不及时治疗,失治误治,或体弱者后期迁延,病邪深入,进一步伤及肺系,可发展为咳嗽。
②外感咳嗽与内伤咳嗽的转化:
【注】
a.外感咳嗽:
病尚浅而易治,但燥与湿二者较为缠绵。
b.内伤咳嗽:
多呈慢性反复发作过程,其病较深→病久可转化为劳损、肺胀[累及心、肺、脾、肾]。
六、辨证论治
1.辨证要点:
①辨外感内伤
②辨证候虚实:
外感以风寒、风热、风燥为主→邪实;
内伤→虚实夹杂、本虚标实。
2.证治分类
(1)外感咳嗽
证型
主证
治法
方剂加减
风寒袭肺
咳嗽声重,气急,咽痒,咳痰稀薄色白,或见恶寒发热,无汗等表征。
舌苔薄白,脉浮或浮紧。
疏风散寒宣肺止咳
三拗汤+止嗽散
风热犯肺
咳嗽频剧,气粗或咳声嘶哑,喉燥咽痛,咳痰不爽,痰粘稠或黄,咳时汗出,或见恶风,身热等表证。
舌苔薄黄,脉浮数或浮滑。
疏风清热宣肺止咳
桑菊饮
风燥伤肺
干咳,连声作呛,喉痒,咽喉干痛,唇鼻干燥,无痰或痰少黏,而不易咯出,初期或伴表证。
舌质红干而少津,苔薄白或薄黄,脉浮数或小数。
疏风清热润燥止咳
桑杏汤/
杏苏散
(2)内伤咳嗽
证型
主证
治法
方剂加减
痰湿蕴肺
咳嗽反复发作,咳声重浊,痰多,痰黏腻或稠厚成块,色白或带灰色,呕恶食少,体倦,大便时溏,舌苔白腻,脉象濡滑。
燥湿化痰理气止咳[2014.162]
二陈平胃散+
三子养亲汤[2010.162;
2013.59]
变证
附方
症状平稳后。
六君子丸/+
杏苏二陈丸
[2010.162]
痰热郁肺
咳嗽,气息粗促,或喉中有痰声,痰多质黏厚或稠黄,咳吐不爽;或有热腥味,或血痰,胸胁胀满,咳时引痛。
舌质红,舌苔薄黄腻,脉滑数。
清热肃肺豁痰止咳[2014.162]
清金化痰汤[2013.107]
肝火犯肺
上气咳逆阵作,咳时面赤,咽干口苦,常感痰滞咽喉而难咯出,量少质黏,或如絮条,胸胁胀痛,咳时引痛,诸证可随情绪而波动而增加。
舌红或舌边红,舌苔薄黄少津,脉弦数。
清肺泄肝顺气降火
黛蛤散+
加减泻白散[2013.108]
肺阴亏耗
干咳,咳声短促,痰少黏白,或痰中带血;或声音逐渐嘶哑,口干咽燥,或午后潮热,脉细数。
滋阴润肺化痰止咳[2014.162]
[2016.58]
沙参麦冬汤
[2007.97]
☆黛加沙,二三清——带[黛]上袈裟[加沙],内伤咳嗽病就清了二三分。
【注】
沙参麦冬汤:
咳嗽[肺阴亏耗];噎膈[津亏热结];悬饮[阴虚内热+泻白散];虚劳[肺阴虚]。
三子养亲汤:
内伤咳嗽[痰湿蕴肺+二陈平胃散];哮证[发作期—风痰哮];喘证[实—痰浊阻肺+二陈汤];肺胀[痰浊阻肺+苏子降气汤]。
七、临证备要[新]
1.治疗禁忌:
外感咳嗽忌用敛肺、收涩的镇咳药;内伤咳嗽忌用宣肺散邪法。
2.注意审证求因,切勿见咳止咳。
3.病有治上、治中、治下的区分。
第三节哮病
针灸治疗→[列缺尺泽膻中定喘太渊太溪肺俞肾俞膏肓]
一、概念
【哮病】:
是一种发作性痰鸣气喘疾患,发时喉中哮鸣有声,呼吸气促困难,甚则喘息不能平卧。
二、历史沿革
《医学正传》区分哮证喘证;张景岳→夙根。
三、病因病机
⑴.【病因】→
①外邪侵袭:
风寒风热或因吸入烟尘、花粉、动物毛屑、异味气体等→肺失宣肃→津液凝聚,痰浊内生→哮病。
②饮食不当:
过食生冷,寒饮内停或嗜食酸咸甘肥,积痰蒸热,或进食海膻发物→脾失健运→痰浊内生,上干于肺→壅塞气道→哮病。
③情志刺激:
忧郁恼怒、思虑过度等不良精神刺激
a.肝失条达、肝气郁结→气机不畅→肝肺升降失序→肺气上逆;
b.肝气郁结→疏泄失司→津液失布→凝而成痰;
c.肝郁化火→郁火灼津→炼液成痰;
d.肝气郁结→横克脾土→酿液为痰。
④体虚病后:
a.素质不强:
幼儿禀赋不足/成年人病后体弱→哮病。
b.反复感冒→咳嗽日久→肺虚,肺气不足→阳虚阴盛→气不化津,痰饮内生→哮病。
c.阴虚阳盛,热蒸液聚→痰热胶固→哮病。
⑵.【病机】→痰气相搏,气道被阻。
⑶.【发作时病因病机】→外邪侵袭,触动伏痰。
【注】
*伏痰遇感引触→痰随气升→气因痰阻相互搏结→壅塞气道→肺气宣降失常→痰鸣如吼。
⑷.【病位】→肺,脾,肾。
a.肺失宣肃→气机上逆→哮鸣气喘。
b.饮食不当→脾失健运→上输养肺→积湿生痰。
c.肺为气之主,肾为气之根。
哮病日久,肺虚及肾,摄纳失常。
四、病证鉴别[哮病&喘证]
哮病
喘证
相同
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