哮喘从肝论治Word格式文档下载.docx
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下降>
=20%;
舒张试验:
通气功能低于正常的患者,增加>
=12%,且FEV1绝对值增加200ml以上。
其余检查还有胸部X线、动脉血气分析等。
诊断和鉴别诊断:
诊断标准:
1.反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽,多与接触变应原、冷空气、物理、化学刺激以及病毒性上呼吸道感染、运动等有关。
2.发作时双肺可闻及散在或弥漫性,以呼气相为主的哮鸣音,呼气相延长。
3.上述症状和体征可经治疗缓解或自行缓解。
4.除外其他疾病引起的喘息、气急、胸闷或咳嗽。
5.临床表现不典型者,应至少具备以下一项试验阳性:
①支气管激发试验或运动试验阳性;
②支气管舒张试验阳性(FEV1增加>
=12%,且FEV1增加绝对值>
=200ml);
③PEF日内或两周内变异率>
=20%。
符合1-4条或4、5条者,可诊断为支气管哮喘。
不典型支气管哮喘:
主要指咳嗽变异性哮喘(coughvariantasthmaCVA),以顽固性咳嗽为唯一临床表现,无喘息症状,易被误诊为“支气管炎”等疾病。
诊断:
1、病史咳嗽和胸闷症状常呈季节性,部分患者患有其他变态反应性疾病(如过敏性鼻炎等)或有家族过敏性。
2、肺功能试验气道反应性测定、支气管激发试验或支气管舒张试验有助于不典型哮喘的诊断。
3、试验性治疗原先经积极的抗感染和镇咳治疗无效,给予平喘和抗过敏治疗后咳嗽和胸闷症状明显缓解,也有助于CVA诊断。
分期
GINA将哮喘分为急性发作期和慢性持续期,我国哮喘防治指南中增加了临床缓解期。
治疗:
治疗目的:
①达到并维持哮喘的控制;
②维持正常活动,包括运动能力;
③维持肺功能水平尽量接近正常;
④预防哮喘急性加重;
⑤避免因哮喘药物治疗导致的不良反应;
⑥预防哮喘导致的死亡。
常用的治疗药物:
分为控制药物和缓解药物两类。
1.控制药物:
是指需要长期每天使用的药物。
这些药物主要通过抗感染作用使哮喘维持临床控制。
其中包括吸入型糖皮质激素(ICS)、全身用糖皮质激素、白三烯调节剂、长效β2受体激动剂(LABA,须与ICS联合应用)缓释茶碱等。
2.缓解药物:
是指按需使用的药物。
这些药物通过迅速解除支气管痉挛从而缓解哮喘症状,其中包括速效吸入β2受体激动剂、全身用糖皮质激素、吸入性抗胆碱药物、短效茶碱及短效口服β2受体激动剂等。
代表药物:
糖皮质激素是最有效控制气道炎症的药物。
给药途径包括吸入、口服、透皮贴剂或静脉注射等。
多数成人哮喘患者吸入小剂量激素,即可较好控制哮喘。
(吸烟会降低ICS疗效,故吸烟者必须戒烟并给予较高剂量的ICS)。
ICS在口咽部局部产生的不良反应包括声音嘶哑、咽部不适和念珠菌感染。
伴有活动性肺结核的患者,可以在抗结核治疗同时给予ICS治疗。
ICS是长期治疗哮喘的首选药物。
肺的生理特点:
1.主气、司呼吸2.主宣发和肃降3.通调水道4.朝百脉,主治节5.肺外合皮,其华在毛
6.肺主声音开窍于鼻7.肺与大肠相表
肺的病理特点:
1.邪易侵袭2.气易上逆3.痰易留伏4.痰瘀易结5.虚实易成6.寒热易见
升降理论在肺系疾病中的运用
人体气机升降出入正常,才能保证正常生命活动:
“非出入,则无以生长壮老已;
非升降,则无以生长化收藏”。
“出入废则神机化灭,升降息则气立孤危”。
气机调畅在肺尤其重要:
“肺气清肃,则周身之气莫不服从而顺利,肺气壅浊,则周身之气易致横逆而犯上”。
《医门法律》
肺脏本身气机的调理:
宣散法或肃降法为主。
宣法包括宣散发表、宣疏肺气、宣郁理气及宣通壅滞。
常用药物:
麻黄、桂枝、杏仁、荆芥、苏叶、防风、桔梗、牛蒡子、射干、马勃等。
降法包括肃降肺气、降气化痰、降火肃肺、肃肺祛痰。
苏子、杏仁、桃仁、旋覆花、白前、沉香、枇杷叶、瓜蒌、槟郎、葶苈子、青礞石等。
临床上肺失宣发和肃降两种病理现象往往并存,治疗时应注意宣中有降、降中有宣,最终达到升降平衡。
此外,在药物配伍上,桔梗主升、枳壳主降,杏仁、前胡集宣降为一体,杏仁偏温,前胡偏凉,临床两对药物常一起使用,升降寒热兼顾,以共同调节和恢复肺的升降出入平衡。
肝肺气机的调理:
“。
。
人身气机合乎天地自然,肺气从右而降,肝气从左而生,升降得宜,则气机舒展”。
--叶天士
且肝性刚直,易升易亢,必须赖肺气肃降以制约(金克木),肝升肺降,则气机内外上下运周不休。
调肝理肺法:
调肝即疏肝、平肝、清肝、养肝(柔肝);
理肺指宣肺、肃肺、清肺、温肺。
合为一法,分则数法。
另外尚有肺肾升降出入的调理、调理中焦脾胃气机以助肺之宣降、肺肠同治以调节升降平衡等。
肝与咳、喘、哮
咳、喘、哮之病与肝的密切关系,古今医家早已重视。
《素问咳论》:
“肝咳之状,咳则两胁下痛,甚则不可以转,转则两胠下满。
”
《素问脉要精微论》:
“肝脉搏坚而长。
因血在胁下,令人喘逆。
《万病回春》:
“从来咳嗽十八般,只因邪气入于肝。
卜平:
《叶天士喘咳病治肝十一法》
一.肝肺生理相关
1.共司气机升降,主气在肺,调气在肝
人身之气,其根在肾,其主在肺,其调在肝。
“升降者,病机之要也。
升为春气,有散之之义,降为秋气,有敛之之义。
”《顾氏医镜》“黄元御专主左右升降之说。
以心肺阳也,随肺气而右降,肝肾阴也,随脾气而左升。
2.共主气血调畅,肝主疏泄,肺主治节肝肺二脏,气血相依
3.生克乘侮互制,金伐木荣,木和金清
4.经络联系相关:
“肝足厥阴之脉……其支者,复从肝别出贯膈,上注肺。
二.咳、喘、哮与肝相关病机
1.枢机不利肝胆相表里,为开阖之枢机。
枢机通利,则升降出入油然无碍,枢机不利,则肺气出纳即受阻碍,肝肺之气升降亦即失调。
枢机不利多源于:
①邪侵②气郁③血瘀④肝虚⑤痰阻(气结痰凝)
2.木叩金鸣当指肝木之实邪犯肺
3.木火刑金“气有余便是火。
4.风摇钟鸣外风始受于肺,内风始生于肝。
内风又有肝实与肝虚之风。
5.木郁生痰犯肺郁痰应是指生痰因素以肝为主导环节者。
肝气郁结,失于疏泄,津液失布,凝而成痰;
肝郁化火,郁火灼津,炼液成痰;
肝气瘀滞,横克脾土,脾失健运而痰浊内生。
此皆因肝郁而生痰,可谓之郁痰。
郁痰有寒热之别。
6.肝肾不足及肺“水足木荣,龙火自潜,冲气不冲。
”《医学衷中参西录》
临床上咳喘哮的发生,无不与风盛、气逆、痰阻、血瘀相关。
1.外风始受于肺,内风始生于肝,外风引动内风是咳、喘、哮发作的中心环节。
2.肝气以升为常,肺气以降为用,气机升降失畅是咳、喘、哮发病的病机关键。
3.肝主疏泄,肺主治节,气血失调、痰瘀内阻为咳喘哮发生的病理基础。
气血阴阳亏虚与肝肺关系:
1.肝肾乙癸同源,肺肾金水相生,肺肝肾阴血亏虚是咳、喘、哮发生的内在因素。
2.肺为五脏之天,脾为百骸之母,,肾为一身之根,肺脾肾阳气不足是咳、喘、哮迁延的根本缘由。
3.阴血不足、阳气亏虚又是风、痰、气、瘀的基础,虚实胶结,咳、喘、哮难平。
以此为基础辨治支气管哮喘
一.风、痰、气、瘀、虚为哮喘病机之要
风:
“人之为风,有外感之风,亦有内生之风,而天人之气恒相感召,真邪之动,往往相因,故无论贼风邪气从外来者,必先有肝风为之内应。
”《杂病广要》
以内外风邪为主导致的哮喘名为风哮。
此类哮喘,诱因明确,起病急骤,发病前常有先兆症状。
外风所致者,多见于肺气不足,卫外不固之人,诱因以外感风邪为主,发前多有鼻咽作痒、喷嚏、流涕或有恶寒发热等邪犯肺卫皮毛之先兆症状,继而咳嗽、喘憋、哮鸣骤作,或速发速止,止后如常人,或反复不断,缠绵经久。
内风所致者,多见于阴虚或气阴两虚之体,发前多以情志刺激为诱因,或发于女子月经前后,以呛咳、胸憋、咽干为先兆,以干咳少痰、胸胁胀痛、舌红少苔、脉弦或弦细为主症,哮发骤然,止后如常人。
痰:
痰之辩证,首辨寒热,次辨兼夹。
寒热:
痰稠黄胶黏难咯,因感热邪而发者为热痰,痰白清稀多沫,易于咯出,遇寒而发者为寒痰。
兼夹:
兼恶寒发热、无汗、头痛等表寒证者多为外寒哮、或寒包火哮,或外寒内饮哮;
兼胸胁胀痛、咽干、苔腻、脉弦者多为郁痰犯肺哮;
兼面色晦暗、唇甲青紫、舌暗、脉涩者为痰瘀互阻哮。
无论寒痰热痰郁痰瘀痰,凡以痰阻为主要病机,皆谓之痰哮。
气:
气之病机,在气郁气逆。
外感内伤,皆可致气郁。
气逆主要是肝肺气逆,多为气郁之甚而成,或为热盛、恼怒所生。
以肝郁气逆为主要病机,痰浊不甚,舌苔不腻之哮喘,名之为气哮,也成肝郁气逆证哮喘。
此证与痰哮、瘀哮、木火刑金证哮病、风哮都有密切联系。
因此气郁气逆实为哮病发作期的病机关键,治哮不理气非其治也。
气郁致哮者,多因情怀不舒、所欲不遂而诱发或加重,以哮鸣喘息、胸憋胀闷、胁肋胀痛、苔薄白或薄黄、脉弦为主症;
气逆致哮者,多因恼怒而诱发,或哮发与月经有关,每发则喉中鸣响,呛咳胁痛,胸憋难以平卧,苔薄黄,脉弦。
瘀:
气滞、痰阻、热煎、寒凝、外伤等均可致瘀。
瘀血与痰浊互阻,日久不愈,伏藏体内,可成宿根。
瘀哮辩证以哮喘缠绵久发、面色晦暗、胁痛、唇甲青紫、舌暗瘀斑、脉涩为要点。
虚:
临床所见哮喘患者以肺脾肾阳气亏虚和肺肝肾阴血虚为多见。
肺脾肾阳气亏虚,一则卫外不固,外邪易入;
二则三焦气化无权,水津失布,痰浊易生。
肺肝肾隐血不足,一则阴不涵阳,虚火上炎,犯肺灼金;
二则虚风内动,失于潜降,妄动上扇,可成风摇钟鸣之势。
正虚日久不复,则痰瘀风火等宿根内伏,导致哮喘反复,缠绵难愈。
二、肝肺功能失调为哮喘发作期基本病机特点
1.外风引动内邪是哮喘发作的始动环节。
2.痰瘀内伏为哮喘发病的重要致病因素。
3.气郁、气逆是哮喘发作的病机关键。
4.气虚、阴虚、气阴两虚是哮喘发病的内在条件。
(为什么阳虚少见?
?
火,不论实火还是虚火,终不是萎靡之力,尚可抗争。
哮喘的发作是动的,阳性症状较多,有一种火的,或者躁动的力量。
阳虚的,则更多见有形之邪聚集,如肺癌、慢阻肺、慢支等。
这也是为什么调肝理肺治疗的是支气管哮喘而不是呼吸系统其他病。
这也从侧面反映出中医的治疗是一个辨病与辨证相结合的过程,但辨证始终是首要的、关键的)
三.调肝理肺,安和五脏为哮喘治疗的重要原则。
调肝理肺法,从肝肺同治立法,旨在调气机,和气血,化痰瘀,理虚损,适寒热,助肺宣降,以平定哮喘。
哮喘既发祛邪理肺肝,未发扶正益脾肾。
风痰气瘀均可从调理肺肝之气得到缓解。
调肝包括:
①疏肝:
适于肝郁气滞,药物如柴胡、香附、苏梗等,方选四逆散、柴胡枳橘汤、逍遥
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- 哮喘 肝论治