二甲评审对病历的要求Word文件下载.doc
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3.7.1.1
对患者进行风险评估,主动向高危患者告知跌倒、坠床风险,采取有效措施防止意外事件的发生。
---------护理部
1.有防范患者跌倒、坠床的相关制度,并体现多部门协作。
2.对住院患者跌倒、坠床风险评估及根据病情、用药变化再评估,并在病历中记录。
3.主动告知患者跌倒、坠床风险及防范措施并有记录。
4.医院环境有防止跌倒安全措施,如走廊扶手、卫生间及地面防滑。
5.对特殊患者,如儿童、老年人、孕妇、行动不便和残疾等患者,主动告知跌倒、坠床危险,采取适当措施防止跌倒、坠床等意外,如警示标识、语言提醒、搀扶或请人帮助、床挡、等。
6.相关人员知晓患者发生坠床或跌倒的处置及报告程序。
1.有坠床、跌倒的质量监控指标数据收集和分析。
2.高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估率≥90%。
高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估率≥95%。
4.5.3由上级医师负责评价与核准住院诊疗(检查、药物治疗、手术/介入治疗等)计划/方案的适宜性,并记入病历。
4.5.3.2
每一位住院患者均有适宜的诊疗计划,由上级职称医师负责评价与核准。
1.根据患者的病情评估,制定适宜的诊疗方案,包括检查、治疗、护理计划等。
2.根据检查结果分析判断。
适时调整诊疗方案。
并分析调整原因和背景。
3.上述诊疗活动由高年资主治医师负责评价与核准签字,并在病历中体现。
4.诊疗方案及时与患者沟通,患者出院时能做好出院指导。
1.上述诊疗活动由高级职称医师负责评价与核准签字,并在病历中体现。
2.有保证诊疗计划适宜性的多种措施,并落实。
3.有院科两级的质量监督管理,对存在问题及时反馈。
监管检查有成效,上级医师对诊疗方案核准率≥95%。
4.5.6.3
根据《病历书写基本规范》,对住院病历质量实施监控与评价。
1.有病历书写基本规范与住院病历质量监控管理规定。
2.将病历书写基本规范作为医师岗前培训的基本内容之一,医师知晓率100%。
3.病历书写为临床医师“三基”训练主要内容之一。
4.将病历质量评价结果用于临床医师技能考核,并有反馈。
5.有院科两级病历质控人员,定期开展质控活动,有记录。
1.有住院病历质量监控与评价的信息化系统。
2.职能部门履行监管职责,有评价、分析、反馈及整改措施。
甲级病历率≥90%,无丙级病历。
4.5.6.5
对住院时间超过30天的患者进行管理与评价。
1.对住院时间超过30天的患者进行管理与评价有明确管理规定。
2.科室将住院时间超过30天的患者,作大查房重点,有评价分析记录。
3.有职能部门监管。
职能部门履行监管职责,有定期监管检查,并有分析、反馈和改进措施。
根据对超过30天住院患者的分析持续改进住院管理质量。
4.5.5.2
出院患者有出院小结,主要内容记录完整,与住院病历记录内容保持一致。
患者出院小结记录主要内容完整,与住院病历记录内容一致,有责任医师签名。
1.主动向患者告知出院记录中主要内容,并提供相应咨询。
2.职能部门对上述工作落实情况有总结及评价,有改进措施。
持续改进有成效,出院小结≥95%符合规范。
4.6.2实行患者病情评估与术前讨论制度,遵循诊疗规范制定诊疗和手术方案,依据患者病情变化和再评估结果调整诊疗方案,均应记录在病历中。
4.6.2.2
根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论,制订手术治疗计划或方案。
1.为每位手术患者制订手术治疗计划或方案。
2.手术治疗计划记录于病历中,包括术前诊断、拟施行的手术名称、可能出现的问题与对策等。
3.根据手术治疗计划或方案进行手术前的各项准备。
职能部门履行监管职责,并有分析、反馈和整改措施。
手术方案完善,术前准备充分,有质量持续改进成效。
4.6.3患者手术前的知情同意包括术前诊断、手术目的和风险、高值耗材的使用与选择,以及其他可选择的诊疗方法等。
4.6.3.1
在患者手术前履行知情同意。
1.有落实患者知情同意管理的相关制度与程序。
(1)手术前谈话由手术医师进行,知情同意结果记录于病历之中。
(2)手术前应向患者或近亲属、授权委托人充分说明手术指征、手术风险与利弊、高值耗材的使用与选择、可能的并发症及其他可供选择的诊疗方法等,并签署知情同意书。
(3)肿瘤手术应以病理诊断为决定手术方式的依据。
根据术中冰冻病理诊断结果需要调整手术方式的,在手术前要向患者、近亲属、授权委托人充分说明,征得患方同意并签署知情同意书。
(4)手术前应向患者、近亲属、授权委托人充分说明使用血与血制品的必要性,使用的风险和利弊及其他可选择办法等。
2.对术前履行知情同意有明确的时限要求,并记录。
3.知情同意书应由手术医师先签署,然后由患者或家属、授权委托人签署。
4.对临床科室手术医师进行相关教育与培训。
1.针对不同患者,采取通俗易懂的方式,确保知情同意的效果。
2.职能部门履行监管职责,并有分析、反馈和整改措施。
1.患者及近亲属、授权委托人对知情同意内容充分理解。
2.知情同意书签署规范,内容完整,合格率100%。
4.6.6手术的全过程情况和术后注意事项及时、准确地记录在病历中;
手术切除组织必须做病理学检查,明确术后诊断。
4.6.6.1
按照《病历书写基本规范》完成手术记录与术后首次病程记录。
1.手术主刀医师在术后24小时内完成手术记录(特殊情况下,由一助书写,主刀签名)。
2.参加手术医师在术后即时完成术后首次病程记录。
3.相关人员知晓上述规定。
手术记录和病程记录及时、完整,合格率100%。
4.6.6.2
手术离体组织(肿瘤)必须做病理学检查,明确术后诊断,并记录。
1.对手术后(肿瘤)标本的病理学检查有明确的规定与流程。
2.手术室有具体措施保障规定与程序的执行。
3.相关人员知晓上述制度及流程。
1.对病理报告(肿瘤)与术中快速冰冻切片检查及术后诊断不一致时,有追踪与讨论的规定与程序,其结果有记录。
3.肿瘤手术切除组织送检率100%。
手术离体组织送检率100%。
4.6.7做好患者手术后治疗、观察与护理工作,并记录在相应的医疗文书中。
4.6.7.1
制定患者术后医疗、护理和其他服务计划。
1.有术后患者管理相关制度与流程。
(1)手术后医嘱必须由手术医师或由手术者授权委托的医师开具。
(2)每位患者手术后的生命指标监测结果记录在病历中。
(3)在术后适当时间,依照患者术后病情再评估结果,拟定术后康复、或再手术或放化疗等方案。
(4)对特殊治疗、抗菌药物和麻醉镇痛药品按国家有关规定执行。
2.相关人员知晓上述制度与流程。
术后有医疗、护理、转送等多部门协调服务计划内容完整、统一,有连续性。
4.7.2实行患者麻醉前病情评估与麻醉后访视制度,制定治疗计划/方案,风险评估结果与访视情况记录在病历中。
4.7.2.1
有患者麻醉前病情评估和麻醉前讨论制度。
1.有患者麻醉前病情评估制度,内容包括:
(1)明确患者麻醉前病情评估的重点范围。
(2)手术风险评估。
(3)术前麻醉准备。
(4)对临床诊断、拟施行的手术、麻醉方式与麻醉的风险、利弊进行综合评估。
2.有术前讨论制度,对高风险择期手术、新开展手术或麻醉方法,进行麻醉前讨论。
职能部门履行监管职责,有监管检查、反馈、改进措施。
评估与讨论的病历记录完整性100%。
4.7.2.2
由具有资质和授权的麻醉医师进行麻醉风险评估,制定麻醉计划。
1.由具有资质和授权的麻醉医师为每一位手术患者制订麻醉计划。
2.与麻醉相关的辅助检查结果、拟行麻醉方式、麻醉适应证及“麻醉中需注意的问题”应记录在“麻醉术前访视记录”中,保存在住院病历中。
3.根据麻醉计划进行麻醉前的各项准备。
4.按照计划实施麻醉,变更麻醉方法要有明确的理由,并获得上级医师的指导和同意,家属、授权委托人知情,记录于病历/麻醉单中。
1.科室对变更麻醉方案的病例进行定期回顾、总结、分析。
2.职能部门履行监管职责,有定期监管检查、分析、反馈,有改进措施。
对措施落实情况进行追踪评价,有持续改进。
4.7.3患者麻醉前的知情同意,包括治疗风险、优点及其他可能的选择,并签署知情同意书。
4.7.3.1
履行麻醉知情同意。
1.有麻醉前由麻醉医师向患者、近亲属或授权委托人进行知情同意的相关制度。
2.向患者、近亲属或授权委托人说明所选的麻醉方案及术后镇痛风险、益处和其他可供选择的方案。
3.签署麻醉知情同意书并存放在病历中。
针对不同患者,采取通俗易懂的方式,确保知情同意的效果。
1患者对知情同意内容充分理解。
2.知情同意书内容完整性100%。
4.7.4实施手术安全核查,实施麻醉操作的全过程必须记录于病历/麻醉单中。
4.7.4.1
执行手术安全核查,麻醉的全过程在病历/麻醉单上得到充分体现。
1.按照规定,执行手术安全核查。
2.按规定内容书写麻醉单。
3.麻醉的全过程在病历/麻醉单上得到充分体现。
1.科室有专门质控人员负责定期检查、反馈。
2.职能部门有检查、反馈、总结,有改进措施。
1.麻醉师参加手术安全核查并签字达100%。
2.麻醉单及相关记录真实、准确、完整,符合规范,合格率100%。
4.7.4.2
有麻醉过程中的意外与并发症处理规范。
1.有麻醉过程中的意外与并发症处理规范与流程。
(1)有及时报告的流程。
(2)处理过程应该得到上级医师的指导。
(3)处理过程记录于病历/麻醉单中。
2.麻醉医师对规范和流程的知晓率100%。
3.各项麻醉意外与并发症的预防措施落实到位。
【B】符合
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