二0一二年度医疗质量控制管理工作计划及目标Word文档格式.doc
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6、协助医务科建立健全规范化诊疗标准和示范性临床路径。
二、医疗质量控制管理目标:
1、医院质量管理委员会每半年召开一次医疗质量管理会议,根据医疗质量中存在的问题进行评析,并提出具体的整改措施。
2、甲级病历达到95%,消灭不合格病历。
3、自控科控病历率达100%,院控病历率达75%。
4、入出院疾病诊断符合率达到95%,中医辨证论治准确率达到95%,入院三日确诊率达到90%,治愈好转率达到90%,急危重病人抢救成功率达到80%,中医药治疗率达到70%,处方书写合格率达到95%,手术前后诊断符合率达到95%,临床病理诊断符合率达到90%,优势病种中医治疗比率达到75%,门诊中医药治疗率达到85%,病房中医药治疗率达到70%,中成药辨证使用率达到90%。
三、医疗质量控制管理手段:
1、医疗质量与奖金、晋升、晋级挂钩。
2、医务科、质控办等职能部门实行定期和不定期医疗质量考核,并做好记录,每月刊出一期《质控简报》。
3、医院对医疗质量存在的问题进行考核,并进行全院通报。
针对不同情况实行反馈制度和督办制度,对个别现象实行反馈制度,而对普遍现象和较严重的问题实行督办制度,要求科室主任限期整改。
4、协助抓好在职教育工作,邀请上级专家来本院讲课、会诊、带教手术以及外出学习人员回院讲课、院内业务学习等形式,使全院人人有学习及接受新理论、新技术的机会,全面提高全院医护人员业务素质。
5、继续强化“三基”培训,从严要求,每月进行三基考核,考试考核内容以“三基”为基础,要求人人达标。
质控科
二0一二年一月十日
病历书写基本规范与管理目标
宁远县中医医院
病历是对疾病发生、发展的客观、全面、系统的科学记载,是医务人员进行正确诊断、治疗和护理的科学依据,是医务人员在诊疗过程中,通过望,闻,问,切及查体、辅助检查等方式获得的有关资料进行归纳、分析、整理后形成的医疗活动记录。
它体现着医院的医疗质量、管理水平和医务人员的业务素质,为临床、教学、科研、预防及法律诉讼工作提供客观资料和重要依据,医务人员必须以客观,真实,准确,及时,完整,规范,严肃认真、实事求是的科学态度书写病历。
根据国家中医药管理局中医病历书写基本规范与质量评价标准(2010修订,以下简称《基本规范》),特制订本制度。
一.病历包括门诊病历、急诊病历和住院病历。
病历书写的基本要求
(一)病历书写应使用蓝黑墨水、碳素墨水,整份病历应尽量保持同一颜色.需要复写的病历资料可以使用蓝色或黑色油水的圆珠笔。
计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
(二)病历书写应使用中文,通用的外文缩写和无正式中名文译名的症状,体征,疾病名称等可以使用外文。
药名使用中文书写,确无译名时方可使用英文书写。
不得用简化字和自造字书写。
数字一律使用阿拉伯数字书写。
(三)病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整,规范,重点突出,逻辑性强。
应规范使用医学术语,中医术语的使用依照相关标准,规范执行。
要求文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。
书写过程出现错字时,应用双线划在错字上,保留原记录清楚,可辨,并注明修改时间,修改人签名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
(四)各项记录必须有完整日期。
统一使用公历,按“年、月、日、时”顺序填写,一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采用24小时制记录。
(五)病案首页和各种表格记录的栏目,必须逐项认真填写,不得遗漏。
无内容者划“/”。
每张记录表格楣栏的病员姓名、住院号、科别、床号和用纸页数均需填写齐全。
(六)病历应按规定内容书写,并由医务人员签全名。
上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
1.实习、试用期医务人员书写的病历,应经过我院具有执业资格的医务人员审阅、修改并签名。
2.进修医务人员应由其接收科室根据其胜任本专业工作的实际情况,经分管主任(副主任)医师或科主任认定报医务科备案后方可书写病历。
(七)各种症状和体征要用医学术语记录。
对病员提及的既往疾病名称应加引号。
疾病诊断用通用疾病名称,译名应以《英汉医学词汇》和全国高等医学院校统一教材的名称为准。
不得写化学分子式,不得写不恰当的简称(如支扩、高心等)。
(八)计量单位:
一律采用中华人民共和国法定计量单位。
(九)病历中涉及的诊断,包括中医诊断和西医诊断,其中中医诊包括疾病诊断与证候诊断。
断诊断名称应确切,要符合疾病命名规定的标准。
疾病名称要分清主次,按顺序排列。
主要疾病应列于最前,其他诊断列于主要疾病之后。
诊断应写疾病全称,应尽可能包括病因、病理和病理生理的诊断。
1.诊断名称使用“初步诊断”、“入院诊断”与“出院诊断”。
住院医师书写入院记录时的诊断为“初步诊断”,主治医师首次查房所确定的诊断为“入院诊断”。
2.若入院诊断与出院诊断不符者,应有充分依据并做出修正或补充诊断,并写明年、月、日。
所作诊断必须经主治医师或主任(副主任)医师确认并签名。
中医治疗应当遵循辨证论治的原则。
(十)每份病历(除门诊病历)中需体现有上级医师查房。
(十一)进修医师、低年资住院医师、试用期医师(士)(即未取得执业医师资格的轮转医师/士)应该按《湖南省住院病历书写规范》要求书写,签字的左边必须带反斜线带,请上级医师批阅,不得冒签,一经发现,扣本人及被签者各10元。
上级医师在全面了解病情基础上进行审查、修改并签字,以示负责。
(十二)因抢救急危重症患者未能及时书写病历的,有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记,并加以注明。
(十三)对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动,应由患者本人签署知情同意书。
患者不具备完全民事行为能力时,应由其法定代理人签字;
患者因病无法签字时,应当由其受权的人员签字;
为抢救患者,在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下,可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。
因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的,应当将有关情况告知患者近亲属,由患者近亲属签署知情同意书,并及时记录。
患者无近亲属或者近亲属无法签署同意书的,由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。
(十四)化验报告单,检验报告单,医学影像检查等资料在结果出具后门诊2小时内,住院部24小时内归入门急诊及住院病历,应按报告日期顺序呈叠瓦状粘贴整齐,其他检查报告应分门别类另纸粘贴。
(十五)凡药物过敏者,应在病历及首页药物过敏栏内注明过敏药物的名称。
无药物过敏者,应在栏内写“未发现”。
(十六)病历书写质量应列为各级医务人员的业务考核内容,并作为晋级考核的必备项目。
二门(急)诊病历,住院病历书写内容及要求
严格参照《基本规范》第二章和第三章的相关内容和要求严肃认真、实事求是、规范书写。
三打印病历内容及要求
(一)打印病历应当按照《基本规范》的内容和要求录入并及时打印,由相应医务人员手写签名生效。
(二)我院打印病历统一用病历书写纸张,印刷字体,五号及统一排版格式打印。
打印字迹应清楚易认,符合病历保存期限和复印的要求。
(三)打印病历编揖过程中应按权限要求进行修改,己完成录入打印并签名的病历不得修改。
四中医电子病历基本要求,条件及管理
电子病历严挌按照国家中医药管理局《中医电子病历基本规范(试行)》(2010版)的基本要求,条件及管理建立,使用,保存和管理。
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