临床科室二甲复审必备资料目录及要求Word格式.doc
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文件盒1:
依法执业管理
1)医疗卫生法律法规{医疗卫生法律法规文件夹}
2)医务人员档案资料{医务人员执业证书复印件、处方权授予表、各种手术(麻本)权限{科室医师具体的手术权限,近期填表科室留备案}、进修结业复印件、省市学术会任职复印件等}
3)科室月排班表存档(科室2015年至目前的排班表{无执业医生资格不能单独排班})
文件盒2:
医疗质量持续改进管理
1)二甲复审中第四章所涉及质量持续改进内容,以下方面的自查、整改及改进效果:
如核心制度落实、合理用药、围手术期管理、临床路径、十八种重点疾病分析、重点手术的分析、住院超过30天患者的分析、非计划再次手术分析、输血管理、病历管理、本科室相关专业疾病按指南、规范的检查、整改及持续改进效果。
2)医院医疗核心制度{已发山东省医师执业指南,修改版后续发}
3)专项管理的各种规章制度{医疗安全、输血、病历书写、抗菌药物管理等}
4)科室质量与安全管理小组
、科室质量与安全管理工作计划、科室质量与安全管理制度、科室质量与安全管理记录
5)医务科医疗质量检查结果及反馈表
6)科室质控记录本{含自查资料、整改资料及医疗质量持续改查资料}除在科主任手册中记录外,内页不够可自行增加内页。
7)科室有对考核结果的的分析总结、改进措施记录(每月一次)安排相关学习。
存档:
(1)2015年每月质量检查反馈给科室的反馈表、科室书写整改措施的反馈表。
(2)2015年质控简报、合理用药通报等
文件盒3:
规范诊疗管理(诊疗常规、操作规范、岗位职责、工作制度)
1)医院统一购买的诊疗指南和技术操作规范{已发}并及时更新与本专业相关的各种指南。
2)科室前五位病种诊疗常规、操作规范。
科室自已制定。
3)科室手术分级管理制度。
4)科室各级人员岗位职责、工作制度{由医院发}
5)科室人员熟知医院制度,科室安排学习,抽考有记录,熟知各项核心制度并落实在临床工作中。
6)要有相关指南的培训学习记录
文件盒4:
医疗安全管理
1)医疗事故处理条例及有关法律、法规文件汇编{医师执业指南已下发}
2)医院及科室医疗安全应急预案与处理流程{包括医院等科室下发的预案}
3)差错事故及医疗纠纷防范登记(科主任手册){本子前页要有科室是怎样进行防范的内容}
4)科室有各种应急预案(后续下发),相关学习记录。
5)防范医疗风险的相关教育与培训:
科室要计划培训、学习并记录。
6)全员质量与安全教育和培训,科室年计划里要有相关内容,有培训计划,科室要有的学习培训记录。
文件盒5:
科室医疗技术准入管理
1)科室一类技术目录、高风险诊疗技术目录、市及以上卫生部门批准的技术目录;
有目录名称、批准时间及文件(可到医务科复印)。
2)科室新技术、新项目管理资料{暂根据OA系统中2014年3月3日发文件进行资料存档}。
3)科室临床新技术新项目申报资料{2015年以来的新技术、项目风险预案、工作总结等相关资料}。
4)科室开展新技术、新项目工作记录在科主任手册中。
文件盒6:
各种记录本管理{必须有2015年至今内容}
1)危重病人抢救记录本(抢救车存放、护士保管)
2)疑难危重病例讨论记录本
3)术前讨论记录本{手术科室}
4)会诊记录本
5)死亡病例讨论记录本
6)科室医师交接班记录本
文件盒7:
科室培训管理(所有培训资料按照课件,成绩汇总表、签到人员,考试试卷、照片等内容准备)格式参考附件2、3.
1)科室在职教育培训计划、要求、考核
2)科室业务学习记录本、{含医疗法律、法规学习}、三基考试资料
注:
(1)2015年科室医务人员外出进修或短期学习计划{不包括学术会议}
(2)业务学习记录本、半年一次的三基考试试卷及分数统计表,科室对不同层次专业人员制定“三基”培训的内容、要求、重点和培训计划。
科室有专人负责“三基”培训及考核
文件盒8:
科室计划、总结、目标管理(根据科主任手册中二级综合医院评价指标参考值)
1)科室(科主任手册)工作计划、总结资料(对二级综合医院评价指标完成或未完成的总结)
2)科室报告{科室向医院或部门的报告及回复}
3)科务会记录本
文件盒9:
医院管理文件、通知
1)管理文件
2)其他行政文件
3)党支部文件
文件盒10:
临床教学管理
1)临床教学管理制度、接收轮转医师、实习、进修生登记(科主任手册)
2)科室临床教学教学计划、培训、要求、考核
3)实习生讲座培训记录
4)教学总结。
文件盒11:
患者安全管理
1)临床危急值登记本(护士站保存)。
2)危急值培训考核记录。
3)住院时间超30天患者管理与评价,在科主任手册中记录,公卫系统中按时上报医务科。
每月持续改进情况总结另立单页。
4)非计划再次手术按OA发的内容准备好记录及上报。
5)不良事件上报记录存档,在公卫系统中及时上报。
文件盒12:
临床路径和单病种质量控制管理(后续补发)
1)相关文件和制度,工作计划,实施方案
2)临床路径相关文件{后发}
3)第七章中“住院患者病种监测指标、单病种质量指标、重症医学(ICU)质量监测指标、麻醉诊疗质量指标”等所列指标都按月、季、年记录分析。
记录分析表格见附件4
4)科室准备好临床路径的资料夹相关内容,科室路径管理小组,每月路径数据分析。
5)根据情况安排科室学习、路径培训、改进措施、新增路径病种等,
有学习培训工作记录。
5
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