第七章安全事故的人因分析.doc
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第七章安全事故的人因分析
上个世纪后期由于航空器的安全水平的提高。
飞机的机械原因导致的事故比例从80%降低到20%,但是人为差错在先进的设备下仍然出现,并且,这种情况越来越明显,占到事故比例的80%,
这样我们逐渐认识到,航空器的可靠性已远远大于人的操作可靠性,人的失误会对飞机构成更大的威胁,这就使得提高航空器安全的关注点逐步转移到人的身上。
应用人为因素不仅限于飞行安全的需要,缺乏人为因素只是还对效率有着重要影响,所以研究和应用人为因素的主要目的是保障安全和提高效率。
第一节安全事故中人的因素
一、安全与事故概念
安全与事故是两个密切相关但不等同的概念。
事故是指人或物遭受损失的意外事件。
发生事故当然会产生不安全,但没有事故不一定就是安全,因为不安全未必会产生事故。
一些工作情境中存在安全隐患,如安全规章不健全、安全意识淡薄或防护措施形同虚设等,尽管还没有发生事故,但绝不能认为它是安全的。
为了有效地进行事故研究,首先应了解事故的类型及相应的分类方法。
(一)事故分类
事故类型可从事故有无人员受到伤害、人员受到伤害的程度、事故的性质以及事故的发生原因等方面加以分类。
1.按事故中有无人员受到伤害分类
按事故中有无人员受到伤害,事故可分为两种类型
l人员伤害事故
l非人员伤害事故
事故中有无人员受到伤害一方面事故的规模和严重性有关,另一方面有时也带有一定的偶然性。
因此,对事故的分析既要立足于从表面上的偶然性去发现事故发生的必然规律性,同时又要在事故评价中避免绝对化,即不能只考虑人员有无受到伤害以及伤害程度如何,而要兼顾到没备、工具损坏和工程延误等其他方面的损失。
2.按事故中人员受到伤害的程度分类
按事故中人员受到伤害的程度对事故进行分类有两种方法。
以员工受伤造成的工作天数损失为依据,将事故分为三种类型。
l轻伤
l重伤
l死亡
3.按事故的性质分类
按事故性质的差异,事故分为多种类型。
常见的事故类型包括
l物体撞击事故
l人员坠落事故
l高温灼烫事故
l明火焚烧事故
l电气触电事故
l苇物坍塌事故
l爆炸事故
l淹毙事故
l交通事故
l中毒事故
l窒息事故
l挤压事故
4.按事故发生的原因分类
按事故发生的原凶,事故可分为几种类型。
l设备事故
l环境事故
l管理事故
l人为差错事故
(二)事故演化的过程
事故演化的过程,为预防事故发生,
首先,人类应感觉到与危险因素有关的信号,而这与个体的感觉能力、当时的客观环境和主观状态等凶素有密切关系。
一般来说,正常个体大多具有这种能力,同时,现代技术的发展与应用更大大扩展了我们的这种能力。
其次,人类必须将这种信号与危险或事故联系起来,并能作出是否需要预防以及如何避免危险的决策。
这是防止事故发牛的最重要环节。
其三,在作出决策后,人类还需要根据计划准确、及时地采取行动以阻止险情的进一步发展。
警钟长鸣 防患未然
“安全重于泰山”,安全无小事。
尽管安全生产是个老生常谈,的话题,尽管上级三令五申,但如果我们稍加注意就会知道,安全事故仍然频繁发生。
从电视里我们看到矿难偶有发生,火灾也有出现,交通事故频发。
即使我们身边安全事故也有发生:
我们初轧车间的崔巍,踩住料头滑跌,膝盖处受伤;蔡玉玲掉入地坑脚部骨折;剪切车间刘国河被天车钩砸断大腿;还有一些划破手指,碰伤胳膊等,这一切都告诉我们,安全工作任重道远,要想真正杜绝事故,保证安全,必须持续不断地加强安全工作,做到:
警钟长鸣,防患未然。
事故是一种动态事件,它开始于危险的激化,并以一系列原因事件按一定的逻辑顺序流经系统而造成的损失,即事故是指造成人员伤害、死亡、职业病或设备设施等财产损失和其他损失的意外事件。
事故有生产事故和企业职工伤亡事故之分。
生产事故是指生产经营活动(包括与生产经营有关的活动)过程中,突然发生的伤害人身安全和健康或者损坏设备、设施或者造成经济损失,导致原活动暂时中止或永远终止的意外事件。
而企业职工伤亡事故在《企业职工伤亡事故报告和处理规定》中将企业职工伤亡事故规定为:
企业职工在劳动过程中发生的人身伤害、急性中毒事故。
它的发生可能会导致生产、科研活动的暂停或造成财产损失或人身伤亡,形成某种程度的灾害,因此事故与灾害往往连在一起,所以事故也称为事故灾害。
根据生产安全事故(以下简称事故)造成的人员伤亡或者直接经济损失,事故一般分为以下等级:
(一)特别重大事故,是指造成30人以上死亡,或者100人以上重伤(包括急性工业中毒,下同),或者1亿元以上直接经济损失的事故;
(二)重大事故,是指造成10人以上30人以下死亡,或者50人以上100人以下重伤,或者5000万元以上1亿元以下直接经济损失的事故;
(三)较大事故,是指造成3人以上10人以下死亡,或者10人以上50人以下重伤,或者1000万元以上5000万元以下直接经济损失的事故;
(四)一般事故,是指造成3人以下死亡,或者10人以下重伤,或者1000万元以下直接经济损失的事故。
国务院安全生产监督管理部门可以会同国务院有关部门,制定事故等级划分的补充性规定。
二、安全事故中的人因问题
(一)飞行事故中机械因素减少,人的因素增加
通常把产生人为差错的外部因素称之为背景因素。
背景因素的分类简称5M,包括:
l人(Man)
l机械(Machine)
l环境(Media)
l任务(Mission)
l管理(Management)
其实飞行事故是一连串的错误所致,例如有人统计1984年民航事故,人的因素占68%,机械因素占21%,环境因素占18%,三者总和为107%,说明一起事故涉及几个不同层面,有重叠现象,但若仅从人一机界面来分,则飞行事故中人的因素是逐年增加的。
所谓飞行事故中人的因素增加,并非飞行员的身体健康方面的失能性疾病增加,而是现代飞机从原始的一杆两舵走向智能化,从而改变人的地位和对飞行员的要求,对人体身体条件要求降低,对人的行为心理素质要求提高。
由于现代飞机设计先进,性能卓越,因机械引起事故减少,总的事故率降低,也是由于飞机的高度、速度及巡航时间提高和延长,超越人体生理、心理极限,使事故中人的因素比例增加,飞行事故中人的因素的研究包括人的生理、病理、心理、行为诸因素,视人的年龄、身体和心智状态、健康、营养、心情、训练以及飞行环境中各种不利因素的影响而表现不同,对飞行安全的影响也不同。
现代飞机的飞行员已经不同于原始飞机的飞行员,从体力的适用已转向脑力资源的开发,航空医学的重点将从生理走向心理,我们研究飞行事故中人的因素,要研究人一机界面,评价飞行员个人工效,要研究人的心理与行为,加强航空心理学选拔、鉴定以及心理、行为训练,例如机组资源管理(CRM)培训等。
CRM起源于NASA对人的因素研究,目前已经成为全世界航空界非常重视的飞行安全训练课程,从航空心理学而言,参加CRM训练,在机组人力资源的利用和开发方面,进行飞行员工效评估和心理训练十分重要的。
(二)核反应堆事故的人因问题
三里岛和切尔诺贝利核事故之后,人们已深刻认识到人的因素对核反应堆系统运行安全的重要性。
人的因素诱发的事故已成为系统最主要的事故源。
n在切尔诺贝利核事故中当场死亡2人,至1992年,已有700O多人死于这次事故的核污染。
这次事故造成的放射性污染遍及前苏联15万平方公里的地区,那里居住着694.5万人。
n由于这次事故,核电站周围30公里范围被划为隔离区,附近的居民被疏散,庄稼被全部掩埋,周围7千米内的树木都逐渐死亡。
在日后长达半个世纪的时间里,10公里范围以内将不能耕作、放牧;10年内100公里范围内被禁止生产牛奶。
n事故发生后,大量放射性尘埃飘逸到北欧和东、西欧部分国家,使一些地区环境中某些介质的放射性物质含量远远超过正常标准。
n核污染给人们带来的精神上、心理上的不安和恐惧更是无法统计。
事故后的7年中,有7000名清理人员死亡,其中1/3是自杀。
n参加医疗救援的工作人员中,有40%的人患了精神疾病或永久性记忆丧失。
时至今日,参加救援工作的83.4万人中,已有5.5万人丧生,7万人成为残疾,30多万人受放射伤害死去。
根据美国、日本、法国、德国、瑞典、瑞士近年联合进行的核电站事故调查资料,人因相关事件,六国的平均值超过60%,最高的竟达80%。
在国内,大业湾核电站和秦山核电站运行经验反馈也显示人因在运行中占有很大的比重(运行事件(LOE)中75%)。
1.大亚湾核电站人因事件统计分布
大亚湾核电站自1994年开始商业运行,1996年底两台机组在运行、维修过程中发生各类事件936起(包括24h事件、电厂运行事件和内部运行事件),其中人因事件368起,占事件总数的39%。
人因事件主要发生在维修、试验、设备隔离和系统在线过程中,而其根本原因和诱发的人因事件分布为:
误操作占19%
规程缺陷占3%
没有遵守规程占37%
培训不足占15%
通讯联络不够占7%
工作不力占19%
2.WANO分析报告
根据世界核电厂营运者联合会(WANO)1993—2002年940份运行事件分析报告(EAR)统计
nWANO1993—2002年世界核电站运行事件、停机停堆事件、人因事件统计结果。
n核电站在运行经验反馈方面采取了有效的措施并取得了令人满意的实效,由于人因方面的根本缺陷尚未有效解决,因而人因事件并未得到本质的下降。
n世界核电厂营运者联合会(WANO)1993—2002年人因事件中各种人因问题占有比例(分类不独立)
3.诱发反应堆人因事件的主要原因
n操作人员个体的原因:
疲劳、不适应、注意力分散、工作意欲低、记忆混乱、期望、固执、心理压力、生物节律影响、技术不熟练、推理判断能力低下、知识不足。
n设计上的原因:
操作器/显示器的位置关系、组合匹配、编码与分辨度、操作与应答形式,信息有效性、易读性、反馈信息有效性。
n作业上的原因:
时间的制约、对人机界面行动的制约、信息不足、超负荷的工作量,环境方面的压力(噪音、照明、温度等)。
n运行程序上的原因:
错误规程、指令、不完备或矛后的规程、含糊不清的指令。
n教育培训上的原因:
安全教育不足、现场训练不足(操作训练、创造能力培养训练、危险预测训练等)、基础知识教育不足、专业知识、技能教育不足、应急规程不完备、缺乏应付事故的训练。
n信息沟通方面的原因:
信息传递渠道不畅,信息传递不及时等。
n组织管理因素:
管理混乱,不良的组织文化等。
三、影响事故发生的人因分析
(一)诱发和影响事故的因素
事故是由物的不安全状态和人的不安全行为造成的。
关于事故的原因,主要是从两个方面:
人的因素和物的因素来进行分析。
Show和Sanders根据研究结果,提出了有可能导致事故发生的八大因素:
⑴管理⑵物理环境⑶设备设计不当或不安全的机器及工具设计;⑷工作任务;⑸社会氛围⑹工人特点;⑺知觉——认知——动机失误。
杨树春等人在调查研究了国内数座反应堆的典型事件和事故后,将人因失误从设计和运行的角度归结为以下六种主要原因:
⑴规程原因:
规程遗漏了某些内容,或对事物的描述过于繁琐,或子程度过多,都可能导致作业人员犯错误。
⑵工作场所原因:
没有充分考虑到工作场所中的噪声、照明、湿度等因素
对人的影响,或者因为安装的标志符合不清晰,以至于分不清设备方向和设备序列而造成失误。
⑶通讯原因:
由于语言习惯不同或使用了方言俚语或传递信息不准确、不全面以及通讯无法到达的部位,而造成信息堵塞、偏离等。
⑷培训原因:
培训内容不全面,实践训练太少,缺乏经验交流及反馈。
⑸管理缺陷:
工作组织上的不恰当或人员配置不
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