修改版医保培训PPT.ppt

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广州市医保政策知识培训,博济医院医务部医保办,2017年6月,广州市医保参保类型,2,在职人员,退休人员,未成年人及在校学生,其他居民,城镇职工医保,城乡居民医保,广州市医保,医保年度：

当年的1月1日至12月31日,城镇职工医保、城乡居民医保实行市级统筹，统一政策，统一管理，基金统收统支。

（大广州都可以直接系统记账：

老八区、增城、花都、番禺、从化）,3,职工医保专属的个人账户,个人医疗账户支付范围；参保人可使用个人医疗账户资金支付本人及其家属的以下费用：

1、在本市缴交社会医疗保险费；2、在本市医疗保险定点医疗机构就医发生的、属于个人负担的医疗费用；3、在本市医疗保险定点医疗机构预防接种及体检费用；4、在本市医疗机构保险定点零售药店购买药品及医疗用品的费用。

4,享受待遇的方式,城镇职工医保、城乡居民医保参保人员可按规定享受相应的普通门诊、普通住院、门诊指定慢性病、门诊特定项目等医疗待遇，并按规定享受重大疾病医疗补助待遇。

5,普通门诊待遇标准,参保人员按规定办理选点手续后，到选定定点医疗机构门诊就医，符合普通门诊目录范围内的药费及诊疗费，医保统筹基金按以下比例支付：

注意一：

由集体经济组织（或村委会）办理参保缴费的农村居民（含按此种方式参保的未成年人及中小学生），首次参加城乡居民医保后，默认选定其参保缴费所在地的基层定点医疗机构为其普通门诊就医的选定医疗机构。

注意二：

自主选择本校医疗机构或其他医疗机构（以下简称学校选定医疗机构）为本校学生提供普通门诊医疗服务，并与社会保险经办机构签订协议的大中专院校，其参保学生按以下方式享受普通门诊待遇。

6,题外话：

根据新协议第十七条医疗机构为参保人员办理普通门（急）诊统筹选点手续时，需经参保人员或家属签字确认并登记姓名、联系电话，否则相应选点人数医保局将予以扣减。

办理选点手续的相关资料留存2年备查。

要求：

每月5号前，将上个月的选点办理登记交到医保办,8,9,广州市门诊指定慢性病你了解多少？

10,门诊指定慢性病,11,门诊指定慢性病专科药物治疗发生的基本医疗费用按服务项目及月度最高支付限额相结合的方式结算。

（一）我院具有诊断资格的门慢病种有：

（2种）高血压病、糖尿病办理流程：

内科医生诊断开具指定慢性病诊断证明书参保人拿到前台到医保办盖章，系统办理，打印证明书参保人就诊开药,12,

（二）我院具有治疗资格的门慢病种有：

（17种）癫痫冠状动脉粥样硬化性心脏病肝硬化慢性肾功能不全（非透析）高血压病慢性肾小球肾炎类风湿关节炎慢性心力衰竭（心功能级以上）帕金森病慢性阻塞性肺疾病脑血管病后遗症强直性脊柱炎糖尿病膝关节骨性关节炎支气管哮喘系统性红斑狼疮炎症性肠病（溃疡性结肠炎、克罗恩病）,阿尔茨海默氏病、心脏瓣膜替换手术后抗凝治疗、重性精神疾病（精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相情感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞）以上3种门慢疾病在本院是没有治疗资格的,指定慢性病门诊待遇标准,14,门诊特定项目经确认的参保人须在指定定点医疗机构中选定一家作为定点医院，统筹基金按以下标准支付：

15,16,普通住院待遇标准,17,住院待遇标准,

（一）、住院医疗费用中，个人应负担以下费用：

1、自费费用；（标志为医保全自费）2、自付费用（即医保药品、诊疗项目、医保服务设施三个目录范围内，规定由参保人自付部分比例的费用）；（标志为乙类）3、起付标准及以下费用；4、共付段自付费用；5、超过统筹基金年度累计最高支付限额部分的费用；,18,

（二）每次住院起付标准,19,（三）共付段基金支付比例,20,（四）住院床位费每床日结算标准,21,住院注意事项：

一、住院治疗后符合出院标准的，应及时出院。

凡应出院而不按规定出院的，自定点医疗机构医嘱出院日期的次日起，所发生费用须由个人支付。

二、出院后因病情需要，符合入院标准的可再次入院治疗，与出院时间长短无关。

22,重大疾病相关定义（职工）,1、在一个社会保险年度内，基本医疗保险统筹基金支付参保人住院、门诊特定项目和指定慢性病基本医疗费用，累计最高限额标准为上年度本市在岗职工年平均工资的6倍。

（2014年社保年度累计最高支付限额为41.82万元）2、参保人员在一个社保年度内，基本医疗保险统筹基金支付额累计超过最高支付限额（封顶线）后，所发生的住院及门诊特定项目基本医疗费用，由重大疾病医疗补助金按95%比例支付，指定慢性病门诊基本医疗费用由重大疾病医疗补助金按相应规定的标准支付，最高支付限额为15万元。

23,大病保险要点（居民）,1、报销范围：

住院或进行门诊特定项目治疗发生的基本医疗费用；2、参保人员住院或进行门诊特定项目治疗发生的基本医疗费用中，属于城乡居民医保统筹基金最高支付限额以下所对应的个人自付医疗费用，全年累计超过1.8万元以上部分由大病保险金支付60%。

参保人员住院或进行门诊特定项目治疗发生的基本医疗费用，全年累计超过城乡居民医保统筹基金最高支付限额以上部分，由大病保险金支付90%。

解读：

第一档支付范围是个人自付医疗费用超1.8万以上部分；第二档支付范围是统筹金支付费用超封顶线；,24,2017年广州市城乡居民大病医疗保险政策调整前后待遇标准对比,职工的重大疾病和居民的大病保险只需理解，不需要我们计算，当参保人就医情况达到特定要求后，系统会自动计算报销。

26,鉴别大额疾病,参保人普通疾病住院每结算人次基本医疗费用超过定点医疗机构年度人次平均费用定额结算标准4倍（以下简称“大额医疗费用”）的，由市医疗保险经办机构组织医疗专家对其病例及医疗费用进行审核，符合医疗保险规定的基本医疗费用，超过平均费用定额结算标准4倍以上的部分，按医疗服务项目方式结算并支付统筹费用；平均费用定额结算标准4倍以内的部分，纳入普通疾病平均费用定额结算标准费用范围结算并支付统筹费用。

超过平均费用定额结算标准4倍以上的基本医疗费用不计入定点医疗机构的普通疾病定额结算标准费用范围。

27,个人先自付费用比例,参保人员使用基本医疗保险乙类药品、诊疗项目及特殊医用材料，个人先自付费用比例按以下规定执行：

28,广州市社会医疗保险按病种付费及指定手术单病种政策解读一、按病种付费政策规定二、指定手术单病种政策规定,一、按病种付费政策规定广州市人力资源和社会保障局关于开展社会医疗保险按病种付费工作的通知（穗人社函2017238号）广州市社会医疗保险按病种付费就医及结算管理指引的通知（穗医管201762号）,

（一）确定病种：

1、结合219号文规定的病种，并参考国家发展改革委、卫生计生委、人力资源社会保障部下发的按病种收费病种确定我市116个按病种付费病种；2、疾病诊断分类以第一诊断的ICD-10编码为标准；疾病治疗分类以主要手术或操作的ICD-9-CM3编码为标准。

注：

实际开展工作中，主要手术或操作暂以医保诊疗项目编码为准。

（二）适用范围1.覆盖人群：

本市职工社会医疗保险和城乡居民社会医疗保险的参保人员，在定点医疗机构住院发生的指定病种医疗费用；2.定点医疗机构范围：

具备相应诊疗科目并实际开展业务的定点医疗机构，收治相应病种所发生的医疗费用均纳入按病种付费范围。

结算标准1、费用范围：

按病种付费的费用范围包括参保患者按规定的临床路径规范治疗最终达到的临床疗效并出院，整个治疗过程发生的所有诊治费用，包括检查费、化验费、治疗费、麻醉费、药费、材料费、床位费、护理费等。

（三）结算办法1.结算方式：

不纳入年度总额控制指标；按月度人次平均费用限额结算方式进行结算，实行“结余留用，超支不补”。

符合规定的医疗费用等于或低于限额结算标准的，按限额标准结算；超过限额结算标准的，统筹基金不予支付。

2.特殊病例处理

（1）参保患者住院时，第一诊断符合规定的病种名称且进行了相应的手术或操作，但发生的总医疗费用超过总医疗费用结算标准2倍或低于结算标准50%的，相关费用不纳入按病种付费范围。

定点医疗机构按其他结算方式申报按病种付费相关病种医疗费用的，统筹基金不予支付。

（2）一个住院结算周期（90天）内，参保人按病种付费住院期间发生院内转科的，前后发生的医疗费合并为1个限额人次结算。

参保人当次住院时间超过90天，且其第2个结算周期未再开展按病种付费治疗的，则第1个结算周期发生的医疗费用以按病种付费方式结算，第2个结算周期住院发生的医疗费用按医保政策规定及结算办法确定相应的待遇类型。

举例：

参保人A.B.C.D因患结节性甲状腺肿在我院行甲状腺全切除术治疗，该病种结算标准为11800元/人次。

（四）就医管理操作。

定点医疗机构在医保信息系统医院端的就医管理模块为参保人办理“入院登记”、“费用记账”、“出院登记”。

路径：

医疗管理-住院管理,在办理“出院结算”时，本次住院同时满足1、第一诊断的ICD-10编码与附件中的疾病名称的ICD-10编码一致2、费用明细中的诊疗项目编码与附件中该疾病对应主操作的诊疗项目编码一致，发生的总费用处于限额结算标准的50%-200%之间。

系统提示相应的按病种付费待遇类型，经定点医疗机构经办人员确认后，完成医疗费用相关结算。

特殊情形参保人患冠状动脉粥样硬化性心脏病行冠状动脉球囊扩张及支架植入（PCI）治疗时，需根据参保人实际植入的支架数量，选择相应的待遇类型（1个支架、2个支架、3个以上支架）。

对于二尖瓣瓣膜置换术，需根据参保人实际使用的的瓣膜类型，分别选择牛心瓣膜、猪心瓣膜、机械瓣膜。

单侧腹股沟疝修补术、经腹腔镜单侧腹股沟疝修补术均不包括无张力（补片）修补术。

3.控制参保人自费率参保人员自费率分别控制在一级医院5%、二级医院10%、三级医院15%、肿瘤专科医院及肿瘤单病种20%以内。

（四）监督管理各定点医疗机构应按规定做好按病种付费管理工作，制定按病种付费内部管理制度及病种费用公示制度，规范诊疗行为，保证医疗服务质量，引导患者合理就医。

市医疗保险经办机构制定按病种付费费用通报制度，定期选择部分病种费用进行通报。

市医疗保险经办机构将考核病种变异率、重复住院率、参保人自费率、外购药品情况、门诊检查情况以及患者满意度调查等纳入年度考核范围，并与定点医疗机构分级管理及基金拨付制度挂钩。

对严重违反有关规定的定点医疗机构，按医疗保险相关政策规定及服务协议要求进行处理。

二、指定手术单病种政策规定广州市人力资源和社会保障局广州市财政局广州市卫生和计划生育委员会关于开展广州市职工社会医疗保险指定手术单病种医疗费用结算工作的通知（穗人社规字20173号）广州市职工社会医疗保险指定手术单病种结算就医及结算管理指引的通知（穗医管201770号）,

（一）确定病种：

确定32个指定手术单病种；疾病诊断分类以第一诊断的ICD-10编码为标准，实际开展工作中，疾病治疗分类暂以主要手术或操作的医保诊疗项目编码为准。

（二）适用范围1.覆盖人群：

职工社会医疗保险参保人员因患指定病种，在具备条件的定点医疗机构进行指定手术单病种治疗的门诊或住院医疗费用；2.定点医疗机构范围：

具备相应诊疗科目并实际开展业务的定点医疗机构收治指定手术单病种所发生的医疗费用纳入职工社会医疗保险统筹基金支付范围。

（三）参保人待遇,参保人进行指定手术单病种治疗发生的门诊或住院医疗费用，不设起付标准，由个人和统筹基金按原住院结算起付标准以上的分担比例进行支付；参保人员自主选择并经本人或其家属签名确认的超过医疗保险服务设施范围及标准的费用（以下简称超标准费用），由参保人员全额承担；未经参保人员或其家属签名确认的超标准费用，由定点医疗机构全额承担。

属于统筹基金支付范围的指定手术单病种医疗费用纳入统筹基金年度最高支付限额费用范围及职工重大疾病医疗补助待遇范围；参保人员个人自付的医疗费用（不含超标准费用）纳入职工补充医疗保险待遇范围。

（四）结算办法,不纳入年度总额控制指标；按月度人次平均限额结算方式结算，实行“结余留用，超支不补”。

符合规定的医疗费用等于或低于限额结算标准的，按限额标准结算；超过限额结算标准的，统筹基金不予支付；定点医疗机构按其他结算方式申报的指定手术单病种医疗费用，统筹基金不予支付。

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