医院质量改进和病人安全的书面计划和方案监控指标文档格式.docx
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二、医院质量改进及病人安全控制范围、内容、目标
(一)、质量改进及病人安全计划目标是:
1)、支持实施医院宗旨;
2)、确保病人及工作人员安全,满足患者合理需求,达到患者满意;
3)、医院领导层是实施全院范围质量改进和病人安全关键;
4)、积极采取检查、监督、跟踪和反馈,来解决工作中存在问题,加强部门和科室、科室和科室之间交流沟通;
5)、不断完善医院质量管理、质量改进和病人安全管理体系,制定每年度质量改进控制方案和措施;
6)、医院增加安全目标:
1:
鼓励不良事件通报;
2:
改善交接患者沟通和安全;
3:
提倡患者参和患者安全工作。
(二)、医院质量改进和病人安全管理控制范围:
从病人来院就诊、住院到出院所接受医疗、护理、服务以及患者来院医疗安全和环境安全等全过程,涵盖全院临床、医技、职能科室和各级各类人员工作服务质量。
医院总体临床医疗质量改进和病人安全管理监控主要指标
1、静脉输液患者身份核查率根据《身份识别码核对制度》,进行静脉输液患者身份核查率监测,以增强医、技、护、药、后勤人员核对意识,提高服务质量,防止差错事故发生。
2011年1月开始实施。
由相关部门监测、统计、分析,报医务科。
2、运行病历病程志和归档病历监测根据医院《病人评估管理规程》、《病历书写规程》、《护理文书书写和管理规程》,各科室每天由专人对运行病历进行检查、分析、汇总,报医务科。
每月医务科、护理部对住院病人病历病程志和出院病历质量进行监督检查。
3、检验危急值报告监测根据《检验科管理规程》和《检验科危急值报告规程》要求,监测检验危急值科学性、实用性和报告情况及科室得到危急值处理情况,保证病人安全。
每月由检验科专人对危急值报告进行监测、分析、汇总,报医务科。
4、住院病人CT增强扫描质量监测根据《放射科质量控制规程》,为提高CT放射诊断水平和规范CT增强扫描各种因素,进行本项目。
由放射科开展集体阅片进行放射影像评价,由医务科对临床要求进行评价。
每月进行数据收集和分析。
5、术前暂停核对合格率医务科、护理部进行所有在手术室进行手术病人核查程序,每月进行监督考核,由手术室统计、分析,并报医务科。
6、无菌手术术前预防性抗生素使用监测;
五大类药品监测排序(前十位)抗生素使用监测到科室,分析统计报告(病历抗菌药物使用分析报告);
抗生素使用药占比;
致病菌耐药率分析;
围手术期预防性抗生素使用监测分析报告根据国家《抗菌药物临床应用指导原则》、医院《抗菌药物合理使用管理和督导办法》,由临床药学办公室、院感科对所有住院病人手术前使用抗生素进行监测,重点在无菌手术术前预防性用药及术后不使用抗生素,减少静脉点滴药物使用率,达到合理科学用药标准。
7、麻醉、精神药品、高危药品、抢救药品等使用管理监测根据《中华人民共和国药品管理法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《处方管理办法》、《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》,由临床药学办公室开展深入各临床科室查房及本科室、各临床科室质量小组对麻醉、精神药品、高危药品、抢救药品等使用管理监测,监测报告上报医务科、护理部,针对报告每月进行一次统计分析,并制定相应政策,确保患者使用药物安全。
8、药物不良反应监测根据国家卫生部《药品、医疗器械不良反应报告处理制度》,制定《药物不良反应监测标准》,由临床药学办公室、各科质量小组对药物不良反应监测报告上报医务处、护理部、医务科,针对报告每月进行一次统计分析,并制定相应政策,确保患者使用药物安全。
9、用药差错及接近失误监测根据本院制定《医院药物不良反应报告和监测管理办法》《医院药品不良反应/事件报告表》,从药品采购、库管、调配、发放、使用多方面进行监测,由临床药学办公室、各用药部门、医务科、护理部共同进行监测,各部门用药差错调查表每月报医务科、临床药学科进行统计分析,改进流程,采取有效措施减少用药差错发生,降低用药差错造成风险,以保证病人安全。
本项目长期监测。
10、麻醉恢复室评估完整率监测根据《麻醉科管理规程》、《麻醉科工作管理制度》、《麻醉质量评估管理规程》,麻醉科对进入麻醉恢复室病人进行监测,包括麻醉、手术过程医嘱记录和执行,病人在麻醉恢复室一般情况,复苏时间等。
11、输血过程监测根据卫生部《临床输血技术规范》、《医院临床用血管理制度》、《医院血液及血液制品管理制度》、《血液及血液制品发放规程》和大连市中心血站相关规定,对血液及血液制品使用进行监测,保证输血安全有效。
12、门、急诊病历质量监测护理病历质量监测根据国家卫生部、省卫生厅颁布《病历书写规范》和《病人评估管理规程》,由医务科、信息科共同结合省卫生厅门(急)诊病历规格规范,制定我院《门急诊病历质量监测标准》每月由门诊部、医务科对门诊病历进行抽查,对出现问题进行统计分析,并通过质量简报通报全院,不断改进病案质量。
此项目需要长期监测。
本年度将加强和门诊部、医务科加强对门诊病历质量监测。
13、护理病历质量监测根据《病人评估管理规程》,进行护理病历质量监测,保证护理病历书写完整、准确、及时。
14、手卫生监测根据《清洁洗手、手消毒(快速手消毒)、外科洗手操作规程》,对手卫生进行监测,以减少医院感染风险。
15、药品采购、库存量监测根据医院《药品采购程序》进行采购、验货,做好监测记录,确保药品质量。
依据《常用药品目录》和每月使用量,确定医院药品库存基数,使库存药品在合理数量范围,既保证临床药品供应,又不积压药品造成资金浪费和药品价格调整给医院带来损失。
16、医用氧气监测医用气体稳定是医疗安全保证,我院医用氧气设备建成使用已经7年,根据《中华人民共和国医院医用分子筛制氧设备通用技术规范(YY标准)》每年由药检所对医院氧气设备进行监测,发现问题,及时改进。
17、清洁手术切口感染率;
中心静脉导管相关血流感染发病率;
留置导尿管相关泌尿道感染发病率;
呼吸机相关肺部感染发病率;
医院感染发病率根据本院制定《放置导尿管感染管制规程》、《呼吸治疗装置感染管制规程》、《各种导管、引流管管理制度》、《医院感染目标性监测规程》、制定《呼吸道、尿道、插管装置、手术创口感染监测标准》、《感染部位汇总表》《感染监测一览表》,由科室做好每日登记上报,院感科每周到科室收集报告,核实资料,查看病情,并查阅病历,负责统计分析数据,提出改进意见,报业务副院长。
18、病人跌倒报告监测根据医院《病人安全护理规程》、《病人意外事件报告》,制定《患者跌倒风险管理规程》、《住院病人跌倒评估及预防措施记录单》,由各病区、医院内各区域发现者填写《病人跌倒报告表》向护理部报告。
护理部组织人员进行调查,每月汇总报医务科,医务科每月对导致病人跌倒因素进行分析,提出改进意见。
19、万元以上医疗设备故障率监测根据《医疗设备保养制度》,为保证医疗设备正常使用,制定《万元以上医疗设备故障率监测标准》,由设备科对全院相关仪器设备运行完好率、故障原因和维修进行检查登记、统计,每月将统计表报器械科。
20、住院病人满意度调查根据医院管理规定制定《住院病人满意度调查监测标准》,由各病区护士长每月发放《患者满意度调查表》,每月收集上交纪委。
纪委每季度到各病区、各病房发放《患者满意度调查表》,并进行统计分析,找出服务不足之处,将调查结果反馈给医院领导层,以此为根据制定相应管理制度及改进措施,并将调查结构上报纪委。
21、员工需求调查分析根据对本院员工满意度调查结果,对员工关心热点、难点、重点问题进行需求调查和分析,了解员工意愿,改进管理工作。
工会及人事部门进行员工需求调查表设计、发放、回收、统计。
将调查结果反馈医院领导层,并上报院办,共同进行分析。
22、收费差错监测由财务处和各部门对收费差错进行监测,由财务处每月一次对收费差错进行统计分析,尤其是新HIS系统使用,对系统准确性进行监测,改善收费质量,并对多收、少收、重复收情况进行通报。
23、针刺伤监测根据《医院感染控制手册》、《医务人员艾滋病病毒职业暴露防护指导原则》、《医院废弃物处理感染管理规程》,院感科监测医院员工锐器伤发生率,并进行统计分析,将结果反馈医院领导层。
三、医院主要监控质量指标和改进方法
当以上临床管理、非临床管理和高风险优先级监测项目确定后,流程开始执行,各相关科室、职能部门和医务科将通过流程回顾,选择监测部分,设定标准,设计采集数据,进行分析,以此来观察流程是否符合医院运作期望,并根据所监测到缺陷,对原有流程提出改进意见和设计新流程,报医院质量改进和病人安全管理委员会和主管领导批准后实施。
医务科负责跟进收集数据,了解改进效果,及时将信息反馈主管领导,确认是否达到改进目。
流程改进将按照《质量改进和病人安全流程设计规程》执行。
四、医院质量改进宗旨、愿景及价值观
医院质量改进计划是通过计划、实施、评估检查、评价这一系统化管理过程,为病人提供医疗护理健康安全服务,医院宗旨以及价值观都是促进这一计划实施。
我们宗旨是:
以提高医疗质量和确保患者安全为根本,以科技进步为先导,为患者提供安全、优质、高效、低耗、温情医疗服务,构筑以人为本新型管理关系和和谐医患关系,促进医院持续改进,确保患者满意。
五、质量改进原则
1、以病人为中心:
院内院外始终以病人为中心是所有持续性改进医院所强调精髓,通过调查研究,医院对病人有了更深层了解和理解,以帮助医院改进医疗服务质量和病人安全,更好地满足病人合理需求。
2、系统性考虑:
为了实现持续性改进目标,医院首先应明确持续性质量改进是一个独立系统性工作,宗旨是满足病人合理需求,超出病人期望。
医院目标是成为对国内外开放集医疗、科研、教学为一体医学中心。
3、持续性改进:
在实行持续性改进过程中,医院应分析工作过程以减少不必要差错,改进医疗服务质量及安全,利用系统性改进手段来完善医院制度、程序,满足病人及超越病人期望。
4、依据数据进行管理:
在持续改进中,数据和事实是医院决策基础。
5、团结协作、互相尊重:
医院所有员工相互间都应尊重对方尊严、知识以及贡献。
医院鼓励所有员工都加入持续改进工作中来,营造一个鼓励创新环境,并使每位员工体会到个人价值实现满足感。
6、组织一体化:
通过这一项目实施,医院将质量改进和病人安全融为一体,形成一个综合性、互相制约性项目,专注于不断监测和评价过程,为病人提供优质服务。
这一工作为医院提供了一个计划性、系统性和全面性方法对各项程序、体系、结果进行设计、计划、评估、执行和改进。
六、质量改进机构框架
(一)、医院质量改进和病人安全管理委员会总体负责医院质量改进和病人安全;
总体检查各项工作中持续质量改进行为;
医院院长将
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